Festschrift 10 Jahre Stiftung Patient und Klinische Pharmazie

Grußworte . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 06 Projektberichte Überblick . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10 Forschung Promotion . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14 Forschung Diplom, BSc . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 60 Praxis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 86 Ausbildung Promotion . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 104 Ausbildung Preis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 106 Über uns . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 120 Impressum . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 122 3

Grußwort Prof. Dr. Karl-Walter Jauch Ärztlicher Direktor LMU Klinikum i.R. In 10 Jahren entwickelt sich ein Kind zu einer eigenen Persönlichkeit, hat seine eigenen Ideen und Vorstellungen und kann schon auf reichlich eigene Erfahrungen zurückblicken . Auch eine Stiftung kann nach 10 Jahren im besten Fall auf viele erfolgreiche Taten und Erlebnisse zurückschauen, in diesem Fall die Stiftung Patient & Klinische Pharmazie . Ein Titel der zunächst wenig „sexy“ klingt, aber bei näherer Betrachtung ein großes Problem feld unseres Gesundheitssystems beschreibt . Die Stifterin Dr. Cornelia Vetter-Kerkhoff sah hier schon bei ihrer Promotion 1989-92 auf der chirurgischen Intensivstation in der Nussbaumstraße zum Thema der Antibiotikathe rapie bei Hämofiltration Optimierungsbedarf. In der Folge engagierte sie sich in vielen Projekten der klinischen Pharmazie mit den drei Aspekten: Verbesserung von Patienten versorgung, Interdisziplinarität und Ausbildung von Pharmazeut:innen . 2007 folgte dann die erste Promotionsbetreuung von Dr . Alexandra Weber in der Chirur gischen Klinik Großhadern. Darauf aufbauend gründete Dr. Cornelia Vetter-Kerkhoff 2013 mit Dr . Dorothea Strobach und PD Dr . Ute Amann das Promotionsprogramm Kli nische Pharmazie mit finanzieller Unterstützung durch die Stiftung. So konnte z.B. die parallel eingeführte klinische Serviceleistung Arzneimittelanamnese durch die Apotheke wissenschaftlich begleitet und weiterentwickelt werden . 2017 konnte die wissenschaftliche Basis durch PD Dr . Hanna Mannell weiter gestärkt werden und als nächster Schritt steht die Besetzung einer Stiftungsprofessur zur Inten sivierung der Forschung im Programm an . Eine Erfolgsgeschichte mit inzwischen 46 Projektarbeiten, 23 Dissertationen und zahl reichen Auszeichnungen und Preisen, u .a . des Aktionsbündnis Patientensicherheit . Dies ist Anlass das Jubiläum zu feiern, den Promovenden und Betreuer:innen aus der Apotheke und den verschiedensten Kliniken größten Dank auszusprechen . Durch Ihren steten Einsatz wurde ein Qualitätssprung in der klinischen Versorgung ermöglicht und nach meiner Erfahrung auch Menschenleben gerettet . So wünsche ich der Stiftung weiter gutes Wirken und der Stiftungsidee letztlich eine Verankerung in unserem Gesundheitssystem, verbunden mit persönlichem Dank an Dr. Cornelia Vetter-Kerkhoff für die langjährige vertrauensvolle Zusammenarbeit. 6 © LMU Klinikum München

Grußwort Dr. Thomas Vorwerk Präsident, ADKA – Bundesverband Deutscher Krankenhausapotheker e.V. Liebe Leserinnen und Leser, würden Sie heute ein Auto ohne Airbag kaufen, wenn Sie dadurch einige Euro sparen könnten? Wahrscheinlich nicht . Airbags senken die Verletzungsgefahr und retten Leben . Uns leuchtet ein, dass Sicherheit im Straßenverkehr ihren Preis hat und wir investieren überzeugt in gute Qualität und präventive Maßnahmen . Ganz anders gehen wir im Krankenhaus mit einem vergleichbaren Hochrisikoprozess um – der Arzneimitteltherapie . Fast jeder Krankenhauspatient erhält Arzneimittel . Die Wahr scheinlichkeit von unerwünschten Ereignissen steigt dabei mit der Anzahl der verordneten Medikamente und den patientenindividuellen Risikofaktoren . Wussten Sie, dass sich im Medikationsprofil jedes dritten Patienten mindestens ein arzneimittelbezogenes Problem verbirgt, das negative Auswirkungen auf die Therapie haben oder zu Patientenschäden führen kann? Ist Ihnen bekannt, dass in deutschen Krankenhäusern mehr Patienten an vermeinbaren Medikationsfehlern versterben als im Straßenverkehr? Dieser Zustand ist nicht zufriedenstellend . Was können wir also tun, um die Arzneimitteltherapiesicherheit zu verbessern? Einen wesentlichen Beitrag für eine sichere Arzneimitteltherapie im Krankenhaus leisten klinische Pharmazeuten (Stationsapotheker) . Sie sorgen im interprofessionellen Team ge meinsam mit Ärzten und Pflegekräften für eine wirksame und fehlerminimierte Arznei- mitteltherapie – besonders bei Patienten mit vielen Medikamenten und individuellen Risikofaktoren . Im internationalen Umfeld gehören klinische Pharmazeuten (ward phar macists) zum Standard in jedem Krankenhaus . In Deutschland stagniert die Etablierung klinischpharmazeutischer Dienstleistungen im Krankenhaus seit vielen Jahren . Es gibt große regionale Unterschiede . Deshalb ist es wichtig, die klinische Pharmazie politisch und wissenschaftlich zu stärken . Unser wohlhabendes Land hat sich die Restaurierung des Segelschulschiffes „Gorch Fock“ geleistet. Der gleiche Betrag jährlich in Stationsapotheker investiert, würde zu einer guten klinischpharmazeutischen Grundversorgung in den deut schen Krankenhäusern führen . Die Stiftung Patient & Klinische Pharmazie setzt sich seit zehn Jahren in vorbildlicher Weise für die Förderung klinischpharmazeutischer Forschung ein und unterstützt großzügig entsprechende Vorhaben. In dieser Schrift finden Sie die bisher geförderten Projekte. Sie geben einen eindrucksvollen Überblick über die Vielfalt der klinischen Pharmazie und zeigen deren hohen Patientennutzen auf . Bei der Lektüre wünsche ich Ihnen Freude und viele AhaMomente . Der Stiftung danke ich für ihr Engagement für mehr Patientensicherheit durch die Förderung der klinischen Pharmazie . 7

Dr. Dorothea Strobach PD Dr. Ute Amann, MPH Dr. Cornelia Vetter-Kerkhoff Liebe Teilnehmende, der Name ist Programm! „Patient & Klinische Pharmazie“ fasst zusammen, was die Stiftung seit nun 10 Jahren engagiert und vielschichtig verfolgt: innovative, am point ofcare orientierte und evidenzbasierte Klinische Pharmazie, um die Sicherheit der Arzneimitteltherapie als Grundpfeiler der Patientensicherheit zu erhöhen . Der Ansatz ist dabei umfassend und bezieht Forschung – Praxis – Ausbildung ein . Im Jahr 2013 startete die Stiftung Patient & Klinische Pharmazie das Promotions programm Klinische Pharmazie am LMU Klinikum in München . Es kooperiert mit klinischen Fachbereichen, der Klinikapotheke und dem GraduateCenterLMU, um auf der Basis wissenschaftlicher Auswertungen die Arzneimitteltherapie für den:die ein zelne:n Patienten:in zu optimieren, Medikationsfehler zu vermeiden und damit die Wirkung der Arzneimittel zu verbessern . In den letzten zehn Jahren sind durch das Promotionsprogramm Klinische Pharmazie interprofessionelle Kooperationen im LMU Klinikum entstanden, die zu wichtigen Erkenntnissen für die Arzneimittelthera piesicherheit (AMTS) in Deutschland, diversen wissenschaftlichen Publikationen und zu multizentrischen und bundesweiten Folgeprojekten geführt haben . Mit der Finanzierung von Praxisprojekten hat die Stiftung folgerichtig einen nächsten Schritt für die Etablierung der Klinischen Pharmazie in der Breite des deutschen Gesundheitswesens unternommen . Patient:innen mit eingeschränkter Nierenfunk tion, Palliativ und Intensivpatient:innen gehören zu den vulnerablen Gruppen, bei denen der Nutzen und die Notwendigkeit eines routinemäßigen klinischpharma zeutischen Inputs gezeigt wurde, aber in Deutschland noch zu wenig umgesetzt ist . Die durch die Stiftung geförderten Praxisprojekte zeigen auf, wie eine bundesweite Umsetzung sinnvoll etabliert werden kann . Das Bewusstsein für AMTS und Patientensicherheit muss bereits in der Ausbildung der Ärzt:innen und Pharmazeut:innen ansetzen . Aus diesem Grund engagiert sich die Stiftung neben der Förderung von Forschungs und Praxisprojekten auch im Bereich der Ausbildung . Dabei wollen wir sowohl frühzeitig eine interprofessionelle Ausbildung der medizinischen Berufsgruppen als auch eine praxisnahe und wissen schaftlich orientierte Ausrichtung fördern . 8

Grußwort In dieser Festzeitschrift finden Sie die Projekte sortiert nach Forschung, Praxis und Ausbildung . Besonders wichtig ist es, dass jedes einzelne im klinischen Kontext entstanden ist und realen Patient:innen eine Verbesserung ihrer Therapie und ein verringertes Risiko für arzneimittelbedingte Probleme ermöglicht hat. Oder voraus- schauend Arzneimittelrisiken identifiziert und reduziert werden konnten, die zu künftig präventiv vermieden werden können . Dies kann neben der höheren Pati entensicherheit im Rahmen der qualitätsadjustierten Vergütung, die in Zukunft für Krankenhausleistungen hochrelevant werden wird, einen zusätzlichen Baustein der Qualitätssicherung bieten . Die in den letzten 10 Jahren mit unserer Unterstützung publizierten Ergebnisse zeigen eindeutig den Mehrwert von Stationsapotheker:innen insbesondere für Hochrisiko patient:innen . Sie müssen im größeren Maßstab bestätigt und Bestandteil der Regel versorgung werden . Ziel muss es sein, kurz und mittelfristig für jede:n Patient:in einen Anspruch auf pharmazeutische Beratung und personalisierte AMTS im statio nären Umfeld und an Schnittstellen des Gesundheitssystems als Kassenleistung bzw . Qualitätsindikator flächendeckend und bundesweit zu ermöglichen. Langfristig sollte dieser Anspruch gesetzlich verankert werden . Wir freuen uns, wenn Sie den Link zur Festschrift auf der Stiftungsseite www .pukph .org an Interessierte in Ihrem wissenschaftlichen oder politischen Netzwerk weitergeben! Wir danken allen Unterstützern und Kooperationspartnern aus der zehnjährigen Stiftungsgeschichte und freuen uns, mit Ihnen bei der heutigen Festveranstaltung das Anliegen der Klinischen Pharmazie zum Wohle der Patient:innen weiter voran zutreiben . 9

Projektberichte Überblick Forschung Promotion Weniger Symptomlast bei Palliativpatient:innen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16 Übelkeit und Erbrechen bei Palliativpatient:innen . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18 Antibiotika bei Infektionen des ZNS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20 Das postoperative Delir . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22 24 Leberkranke Patient:innen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Antibiotic Stewardship (ABS) in der Chirurgie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26 28 Patient:innen mit Harnblasentumoren . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Ins Krankenhaus wegen Arzneimitteln . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30 Arzneimittelfragen zu Palliativpatient:innen – Antworten von Apotheker:innen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Patient:innen in der Notaufnahme . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Pilzinfektionen nach Lungentransplantation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Optimierung der Antibiotikatherapie bei Kindern . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Arzneimittel im Alter . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Herz-Lungen-Maschine und Auswirkung auf Herzmedikamente . . . . . . Personalisierte Pilztherapie bei Krebspatient:innen . . . . . . . . . . . . . . . . . Blutstrominfektion durch Staphylococcus aureus . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Sinnvoller Einsatz von Antibiotika bei Kindern . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Pilzinfektionen bei Krebspatient:innen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Palliativpatient:innen – wenn weniger Arzneimittel mehr sind . . . . . . . . Unerfüllter Kinderwunsch beim Mann . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Apotheker:in für nierenkranke Patient:innen im Krankenhaus . . . . . . . . Palliativ behandelte:r Patient:in – Off-Label-Use . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 32 34 36 38 40 42 44 46 48 50 52 54 56 58 10

Projektberichte Überblick Forschung Diplom, BSc Arzneistoffe als Risiko für die Niere . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 62 64 Arzneimittelverbrauch bei COVID-19-Patient:innen . . . . . . . . . . . . . . . . . Störungen der Blutgerinnung als Nebenwirkung von Antibiotika . . . . . . 66 Verwirrt nach einer Operation – das postoperative Delir . . . . . . . . . . . . . 68 Die richtige Dosis der Arzneimittel . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 70 Wie wahrscheinlich ist eine Penicillinallergie? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 72 Leberkranke Patient:innen erkennen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 74 Herzmedikament auch für entzündete Blutgefäße? . . . . . . . . . . . . . . . . . Arzneimittel mit Risiko für Herzrhythmusstörungen vor Operationen . . Herzrhythmusstörungen bei Krebspatient:innen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 76 78 80 Arzneimittel vor urologischen Operationen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 82 Arzneimittel vor geplanten Operationen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 84 11

Projektberichte Überblick Ausbildung Promotion Berufsübergreifende Ausbildung im Krankenhaus . . . . . . . . . . . . . . . . . 104 Projektpreis Wahlpflichtfach Stationsstandard Entzündung der Mund-/Rachenschleimhaut . . . . . . . 106 Sichere Arzneimitteltherapie am Lebensende . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 108 Dosierung von Arzneimitteln bei leberkranken Patient:innen . . . . . . . . 110 Arzneimittel für Patient:innen mit Ernährungssonden . . . . . . . . . . . . . . 112 Medikationsprobleme bei Nierenkranken . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 114 Arzneimittel bei leberkranken Patienten:innen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 116 Antibiotische Behandlung von Infektionen der Lunge . . . . . . . . . . . . . . 118 13

Forschung Promotion Weniger Symptomlast bei Palliativpatient:innen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16 Übelkeit und Erbrechen bei Palliativpatient:innen . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18 Antibiotika bei Infektionen des ZNS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20 Das postoperative Delir . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22 Leberkranke Patient:innen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24 Antibiotic Stewardship (ABS) in der Chirurgie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26 Patient:innen mit Harnblasentumoren . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28 Ins Krankenhaus wegen Arzneimitteln . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30 Arzneimittelfragen zu Palliativpatient:innen – Antworten von Apotheker:innen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 32 Patient:innen in der Notaufnahme . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 34 Pilzinfektionen nach Lungentransplantation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 36 Optimierung der Antibiotikatherapie bei Kindern . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 38 Arzneimittel im Alter . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40 Herz-Lungen-Maschine und Auswirkung auf Herzmedikamente . . . . . . 42 Pilzinfektionen bei Krebspatient:innen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 44 Blutstrominfektion durch Staphylococcus aureus . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 46 Sinnvoller Einsatz von Antibiotika bei Kindern . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 48 Pilzinfektionen bei Krebspatient:innen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 50 Palliativpatient:innen – wenn weniger Arzneimittel mehr sind . . . . . . . . 52 Unerfüllter Kinderwunsch beim Mann . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 54 Apotheker:in für nierenkranke Patient:innen im Krankenhaus . . . . . . . . 56 Palliativ behandelte:r Patient:in – Off-Label-Use . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 58 15

Forschung Promotion Weniger Symptomlast bei Palliativpatient:innen Auswirkungen einer intersektoralen pharmakotherapeu tischen Betreuung durch Apotheker auf die Symptomlast von Palliativpatienten Dr. Dominik Bauer Problem/Patient:innengruppe Bei der Versorgung von schwerkranken Patient:innen am Lebens ende liegt der Fokus auf der Verbesserung der Lebensqualität . Der Einsatz von Arzneimitteln zur Linderung von belastenden Sympto men bei Palliativpatient:innen gestaltet sich hierbei aber als äußerst komplex . Der Zusatznutzen von Apotheker:innen als Teil des Pallia tivteams wurde bisher in Deutschland noch nicht erforscht . Ziel Ziel dieser Arbeit war es, durch eine Machbarkeitsstudie die Aus wirkungen eines pharmazeutischen Interventionspfades auf die Medikation und die Symptomlast von Palliativpatient:innen zu untersuchen . Durchführung Es wurde ein pharmazeutischer Interventionspfad entwickelt und auf der Palliativstation des LMU Klinikums implementiert . Hierbei wurden Stations ärzt:innen, Pflegekräfte und Patient:innen durch Apotheker:innen beraten. Die Ausprägung belastender Symptome wurde bei Palliativpatient:innen zu sechs verschiedenen Zeitpunkten dokumentiert . Das Auftreten von arz neimittelbezogenen Problemen wie z .B . die Anpassung der Dosierung, Lö sungswege sowie die Auswirkungen auf die Arzneimitteltherapie wurden durch Apotheker:innen erfasst und ausgewertet . Ergebnis Die Machbarkeitsstudie und der Interventionspfad waren zielführend und effektiv. Innerhalb eines Jahres konnten 41 Patient:innen in die Studie einge schlossen und durch den Apotheker betreut und begleitet werden . Arznei mittelbezogene Probleme wurden gelöst und die Arzneimitteltherapie auf die jeweiligen Krankheitsphasen der Patient:innen angepasst . Die Symptom last der Patient:innen verbesserte sich während des stationären Aufenthalts und blieb nach Entlassung stabil . 16

Stiftung Patient & Klinische Pharmazie Nutzen für die Patient:innen Empfehlungen des Apothekers wurden in Therapieentscheidungen einbe zogen und führten zu einer maßgeschneiderten und patientenindividuellen Arzneimitteltherapie . Somit wurden Arzneimittel optimiert eingesetzt und unerwünschte Wirkungen vermieden . Dies reduzierte Arzneimittelrisiken und trug zu einer nachhaltigen Linderung von Beschwerden bei schwerkran ken Patient:innen bei . Interventionspfad für die intersektorale pharmazeutische Betreuung Betreuer:innen Dr. Constanze Rémi, MSc · Prof. Dr. Claudia Bausewein, PhD, MSc Gefördert durch Apotheker-Stiftung Nordrhein und Robert-Bosch-Stiftung Auszeichnungen Nachwuchsförderpreis des „Aktionsbündnis Patientensicherheit“ 2021 ADKA-Promotionspreis 2019 Bundesverband Deutscher Krankenhausapotheker e .V . Rahmenprojekt der Stiftung Promotionsprogramm Klinische Pharmazie LMU Klinikum München Publikationen Rémi C*, Bauer D*, Krumm L, Bausewein C. Drug-Related Problems on a Palliative Care Unit . J Pain Palliat Care Pharmacother . 2021;35:264-72 . Rémi C, Bauer D, Rosenbruch J, Derendorf H. Ein Palliativ-Patient. In: POP Patientenorientierte Pharmazie (38 . Ausgabe) . Stuttgart: Deutscher Apotheker Verlag; 2014 . 17 g n u h c s r o F s i x a r P g n u d l i b s u A

Forschung Promotion Übelkeit und Erbrechen bei Palliativpatient:innen Entwicklung eines klinischen Behandlungspfades für die Therapie von Übelkeit und Erbrechen in der Palliativversorgung – laufend Dipl.-Pharm. Jennifer Berner Problem/Patient:innengruppe Übelkeit und Erbrechen belasten Palliativpatient:innen am Lebensende häufig sehr . Die Therapie ist in der klinischen Pra xis oft nicht zufriedenstellend und für die Behandelnden in vielen Fällen herausfordernd . Mit dem Projekt soll ein klinischer Be handlungspfad für die Therapie von Übelkeit und Erbrechen bei Palliativpatient:innen entwickelt werden, der Behandelnde bei der zielgerichteten und effektiven Therapie unterstützt und da mit schneller zu Symptomlinderung und damit Verbesserung der Lebensqualität führt . Ziel Hauptziel ist die Entwicklung und Praxisevaluation eines klinischen Behand lungspfades für die Behandlung von Übelkeit und Erbrechen . Durchführung Zunächst erfolgte die Erhebung des Status Quo der medikamentösen Thera pie von Übelkeit und Erbrechen . Auf Basis aktueller deutsch und englisch sprachiger Leitlinien aus dem onkologischen und palliativmedizinischen Set ting sowie einer aktuellen Literaturrecherche wurde ein Behandlungspfad für die Therapie von Übelkeit und Erbrechen entwickelt . Im Anschluss wird nun untersucht, ob sich der Behandlungspfad auf die Therapie von Übelkeit und Erbrechen bei Palliativpatient:innen auswirkt und die Therapie verbes sert werden kann . Ergebnis Die StatusQuoErhebung ergab, dass bei einer erheblichen Anzahl von Pa tient:innen Übelkeit und Erbrechen bisher erst nach mehreren Tagen bzw . insgesamt nur unzureichend gelindert werden konnten . Zudem wurden ei nige wiederkehrende arzneimittelbezogene Probleme identifiziert, beispiels weise Wechselwirkungen der eingesetzten Arzneistoffe. 18

Stiftung Patient & Klinische Pharmazie Nutzen für die Patient:innen Der Behandlungspfad hat zum Ziel, eine zielgerichtete und effektive Arznei mitteltherapie der sehr belastenden Symptome Übelkeit und Erbrechen bei Palliativpatient:innen zu ermöglichen . Hierdurch soll eine schnelle Symptom linderung mit verbesserter Lebensqualität erreicht werden . Die Erkenntnisse aus dem Projekt sollen allen Palliativpatient:innen zugutekommen . Ablauf des Promotionsprojektes Betreuer:innen Prof. Dr. Claudia Bausewein, PhD, MSc · PD Dr. Clemens Gießen-Jung · Prof. Dr. Martin Hug · Dr. Constanze Rémi, MSc Rahmenprojekt der Stiftung Promotionsprogramm Klinische Pharmazie LMU Klinikum München 19 g n u h c s r o F s i x a r P g n u d l i b s u A

Forschung Promotion Antibiotika bei Infektionen des ZNS Pharmakokinetik von Antibiotika bei neurochirurgischen Intensivpatienten mit einer Ventrikulitis Dr. Ute Chiriac (geb. Blassmann) Problem/Patient:innengruppe Es besteht ein hoher Bedarf, den Einsatz von bereits zugelassenen Antibiotika im klinischen Alltag zu verbessern . Dabei geht es darum, Ansprechraten und Sicherheit zu erhöhen, denn empfohlene Do sierungen von Antibiotika beruhen auf der Annahme, dass der Weg eines Arzneistoffs durch den Körper überwiegend dem gesunder Proband:innen entspricht . Tatsächlich führen pathophysiologische Veränderungen in Intensivpatient:innen bei fast allen Antibiotika zu unvorhersehbaren Antibiotikaspiegeln . Die Therapie von Infektio nen im Gehirn wie der Ventrikulitis stellt eine besondere Herausfor derung dar, da Antibiotika in den Liquor übertreten müssen . Valide Daten bei Patient:innen mit Ventrikulitis liegen nicht vor . Dosisempfehlungen in den Leitlinien basieren eher auf theoretischen Überlegungen . Ziel Ziel dieser Arbeit war es, die Dosisempfehlungen von Antibiotika bei neuro chirurgischen Intensivpatient:innen mit einer Ventrikulitis zu untersuchen und den Übertritt der Antibiotika in den Liquor zu beschreiben . Durchführung Im Rahmen einer Beobachtungsstudie wurden 1007 AntibiotikaSpiegel in Blut und Liquor bei neurochirurgischen Intensivpatient:innen bestimmt und mittels pharmakokinetischer Populationsanalyse ausgewertet . Ergebnis Die leitliniengerechte Ventrikulitistherapie bei neurochirurgischen Inten sivpatient:innen zeigte unzureichende Antibiotikaspiegel im Liquor . Mit den gesammelten Daten wurden daher neue Dosierungsstrategien für die Antibiotika Meropenem und Vancomycin bei Ventrikulitis simuliert . Die se Erkenntnisse haben zu einem besseren Verständnis für Dosierung und Applikation von Meropenem und Vancomycin beigetragen und konnten in weiteren Untersuchungen bestätigt werden (Tiede/Chiriac et al . Antibiotics 2021, König et al . Clinical Microbiology and Infection 2022) . Nutzen für die Patient:innen Durch die interprofessionelle Zusammenarbeit wurden Impulse für die Mes sung und Bewertung von AntibiotikaSpiegeln zur Therapiekontolle bei neu 20

Stiftung Patient & Klinische Pharmazie rochirurgischen Intensivpatient:innen mit Ventrikulitis in Zusammenarbeit mit der Krankenhausapotheke gesetzt . Durch die Erkenntnisse zu Dosierung und Applikation kann bei diesen Patient:innen das Risiko für Therapieversa gen durch zu niedrige Spiegel auf der einen Seite sowie das Risiko für Neben wirkungen durch erhöhte Spiegel auf der anderen Seite reduziert werden . Ablauf des Promotionsprojektes Betreuer:innen Prof. Dr. Josef Briegel · PD Dr. Volker Huge · Dr. Cornelia Vetter-Kerkhoff · Dr. Otto R. Frey Gefördert durch Dr . August und Dr . Anni Lesmüller-Stiftung Auszeichnungen 1 . Posterpreis beim 41 . Wissenschaftlichen Kongress des Bundes ver- bandes Deutscher Krankenhausapotheker (ADKA) e .V . 2016 in Aachen: Blassmann U, Röhr AC, Frey OR, Andraschko M, Thon N, Briegel J, Huge V, Vetter-Kerkhoff C. Analyse der Serum- und Liquor konzen trationen von Meropenem bei neurochirurgischen Intensivpatienten mit einer nosokomialen Infektion des zentralen Nervensystems . Rahmenprojekt der Stiftung Promotionsprogramm Klinische Pharmazie LMU Klinikum München Publikationen Tiede C, Chiriac U, Dubinski D, Raimann FJ, Frey OR, Roehr AC, et al. Cerebrospinal Fluid Concentrations of Meropenem and Vancomycin in Ventriculitis Patients Obtained by TDM- Guided Continuous Infusion. Antibiotics (Basel). 2021;10:1421. Blassmann U, Hope W, Roehr AC, Frey OR, Vetter-Kerkhoff C, Thon N, et al. CSF penetration of vancomycin in critical care patients with proven or suspected ventriculitis: a prospective observational study . J Antimicrob Chemother . 2019;74:991-6 . Blassmann U, Roehr AC, Frey OR, Koeberer A, Briegel J, Huge V, et al. Decreased Linezolid Serum Concentrations in Three Critically Ill Patients: Clinical Case Studies of a Potential Drug Interaction between Linezolid and Rifampicin. Pharmacology. 2016;98:51-5. Blassmann U, Roehr AC, Frey OR, Vetter-Kerkhoff C, Thon N, Hope W, et al. Cerebrospinal fluid penetration of meropenem in neurocritical care patients with proven or suspected ventriculitis: a prospective observational study . Crit Care . 2016;20:343 . 21 g n u h c s r o F s i x a r P g n u d l i b s u A

Forschung Promotion Das postoperative Delir Validierung und Implementierung eines prädiktiven RisikoScores für Arzneimittelbedingtes postoperatives Delir – laufend Carolin Geßele Problem/Patient:innengruppe Ältere Patient:innen haben ein erhöhtes Risiko dafür, im Rahmen eines Krankenhausaufenthalts ein Delir zu entwickeln, insbeson dere nach einer Operation. Verschiedene Risikofaktoren und Um stände spielen hierbei eine Rolle, unter anderem sind Arzneimittel ein wichtiger Faktor . Bislang gibt es kein RisikoScreening von Pa tient:innen, die vermehrt Delirrelevante Arzneimittel einnehmen . Dies würde sich insbesondere zum Zeitpunkt der stationären Auf nahme anbieten . Ziel Das Projekt hat zwei Ziele: Zuerst soll ein ScreeningScore validiert werden, der Patient:innen mit einem erhöhten Risiko für Arzneimittelbedingtes postoperatives Delir identifiziert. Im zweiten Schritt soll untersucht werden, welche Hinweise bezüglich Delir-relevanter Arzneimittel bei identifizierten Risikopatient:innen in der Praxis empfohlen und umgesetzt werden können . Durchführung Ein ScreeningScore wurde aufbauend auf einem Vorprojekt weiterentwi ckelt und retrospektiv an 550 Patient:innen erhoben . Ergebnis Nach den vorläufigen Ergebnissen zeigten Patient:innen mit einem postope rativen Delir signifikant höhere Punktwerte im Screening-Score und nahmen mehr Delir-relevante Arzneimittel ein. Weitere signifikante Risikofaktoren konnten identifiziert werden (Alter, eingeschränkte Nierenfunktion, anticho linerge Belastung) . Nutzen für die Patient:innen Ein RisikoScreening zum Zeitpunkt der stationären Aufnahme könnte Pati ent:innen identifizieren, die aufgrund ihrer regelmäßig eingenommenen Arz neimittel ein erhöhtes Risiko für ein postoperatives Delir haben . Für diese Patient:innen kann eine enge pharmazeutische Betreuung zusammen mit einer nichtpharmakologischen DelirPrävention das Risiko für ein postope ratives Delir reduzieren . 22

Forschung Promotion Leberkranke Patient:innen Pharmazeutische Betreuung hepatischer Risikopatient:innen: Identifizierung und Evaluation der arzneimittelbezogenen Probleme und pharmazeutischen Empfehlungen – laufend Kathrin Golla Problem/Patient:innengruppe Viele Arzneimittel werden über die Leber verstoffwechselt. Außer dem können bestimmte Wirkungen und Nebenwirkungen von Arz neimitteln bei Leberpatient:innen ungünstig sein . Deshalb muss die Arzneimitteltherapie leberkranker Patient:innen besonders über wacht werden. Zur Identifizierung von Patient:innen mit Leberpro blemen und zur gezielten Überwachung ihrer Arzneimitteltherapie durch Apotheker:innen gibt es bisher wenig Untersuchungen . Ziel Die Doktorarbeit hat zwei Ziele: Es soll eine Methode gefunden werden, wie Apotheker:innen Patient:innen mit Leberproblemen bei der Auf nahme ins Krankenhaus schnell und sicher identifizieren können. Des Wei teren soll ausgewertet werden, welche Arzneimittel bei Risikopatient:innen problematisch sind und welche Hinweise Apotheker:innen an das ärztliche Personal kommunizieren sollen . Durchführung Es wurden 5 Screening-Tools zur Identifizierung von leberkranken Patient:in nen im klinischen Alltag getestet und validiert . Anschließend wurden 501 Patient:innen während des Krankenhausaufenthalts durch eine Apothekerin auf mögliche Leberprobleme überprüft, wobei bei jedem:r dritten Patient:in ein potentielles Risiko identifiziert wurde. Es wurden verschiedene medika mentenbezogene Risiken detektiert und anschließend den Ärzt:innen mit Lö sungsvorschlägen kommuniziert. U.a. häufig der problematische Einsatz von Ibuprofen und verwandten Schmerzmitteln bei Leberzirrhose . Ergebnis Die Identifizierung leberkranker Patient:innen bei der Aufnahme ins Kranken haus durch Apotheker:innen ist komplex und muss durch eine Kombination verschiedener Methoden erfolgen . Problematische Arzneimittel bei Leber patient:innen treten häufiger auf und können an den:die Stationsärzt:innen kommuniziert und gelöst werden . 24

Stiftung Patient & Klinische Pharmazie Nutzen für die Patient:innen Die praktische Umsetzung der Ergebnisse der Arbeit ermöglicht eine schnel le Erkennung von Risikopatient:innen mit Lebererkrankungen und eine ge zielte Prüfung ihrer Arzneimittel auf die richtige Auswahl an Arzneistoffen und Dosierungen durch die Apothekerin . Dadurch können Nebenwirkungen vermieden und damit das Risiko für die Patient:innen reduziert werden . Ablauf der pharmazeutischen Betreuung von Leberpatient:innen Betreuer:innen PD Dr. Hanna Mannell · Prof. Dr. Tobias Dreischulte · Prof. Dr. Eva Grill · Dr. Dorothea Strobach · Dr. Andreas Benesic Rahmenprojekt der Stiftung Promotionsprogramm Klinische Pharmazie LMU Klinikum München Publikationen Golla K, Mannell H, Benesic A, Dreischulte T, Grill E, Strobach D. Feasibility of the MELD score as a screening tool for pharmacists to identify patients with impaired hepatic function at hospital admission . J Clin Pharm Ther. 2022;47:676-84. 25 g n u h c s r o F s i x a r P g n u d l i b s u A

Forschung Promotion Antibiotic Stewardship (ABS) in der Chirurgie Einfluss von Antibiotic Stewardship-Interventionen und pati entenbezogenen Faktoren auf das Verordnungsverhalten von Antibiotika bei chirurgischen Patient:innen – laufend Magdalena Gruber Problem/Patient:innengruppe Weltweit kommt es zu zunehmender Antibiotikaresistenz, u .a . durch übermäßigen oder falschen Einsatz . Eine optimierte antiinfektive Therapie mit einem rationalen Einsatz von Antibiotika, insbesonde re Reservesubstanzen, ist entscheidend, um Behandlungsoptionen gegen Infektionen zu erhalten . Die ABSKonzepte müssen dabei auf die jeweilige konkrete klinische Situation zugeschnitten sein . Ziel Der Einfluss und die Nachhaltigkeit von ABS-Maßnahmen auf das Verordnungsverhalten von Antibiotika im universitären Setting sol len bei einem chirurgischen Patientenkollektiv untersucht werden . Des Wei teren soll analysiert werden, wie patientenbezogene Faktoren den Einsatz von Antibiotika beeinflussen können. Durchführung Auf chirurgischen Stationen wurden ABSVisiten eingeführt und die Verän derungen des Verordnungsverhaltens und des Antibiotikaverbrauches re trospektiv im Vergleich vor und nach Einführung der Maßnahmen und nach deren Beendigung analysiert . Patientenbezogene Faktoren mit einem mögli chen Einfluss wurden erfasst. Ergebnis ABSInterventionen auf chirurgischen Stationen senkten den Antibiotika verbrauch und hatten einen positiven Einfluss auf die Deeskalation anti biotischer Behandlungen . Nach Beendigung der ABSVisiten blieb der An tibiotikaverbrauch zwar stabil, es wurden aber vermehrt Reserveantibiotika eingesetzt. Der Einfluss patientenbezogener Faktoren ist als eher gering einzuschätzen . 26

Stiftung Patient & Klinische Pharmazie Nutzen für die Patient:innen ABSInterventionen sollten kontinuierlich durchgeführt werden und stellen sicher, dass die Behandlung von Infektionen auch in Zukunft erfolgreich möglich ist . Therapieoptimierung durch Antibiotic Stewardship (ABS) am Beispiel der Deeskalationsrate Betreuer:innen Prof. Dr. Rika Draenert · Dr. Alexandra Weber Rahmenprojekt der Stiftung Promotionsprogramm Klinische Pharmazie Publikationen Gruber MM, Weber A, Jung J, Werner J, Draenert R. Impact and Sustainability of Antibiotic Stewardship on Antibiotic Prescribing in Visceral Surgery . Antibiotics (Basel) . 2021;10:1518 . 27 g n u h c s r o F s i x a r P g n u d l i b s u A

Forschung Promotion Patient:innen mit Harnblasentumoren Einfluss von Arzneimitteln auf den Krankheitsverlauf bei Patient:innen mit nichtmuskelinvasivem Urothelkarzinom der Blase und nach Zystektomie – laufend Lisa Haimerl (geb. Hurm) Problem/Patient:innengruppe Patient:innen mit Harnblasentumoren sind häufig alt, multimorbide und nehmen viele Arzneimittel ein . Inwieweit die Medikation der Komorbiditäten das Überleben in Bezug auf die Tumorerkrankung beeinflusst, ist bisher kaum erforscht. Ziel Es sollen Medikamente identifiziert werden, die das Outcome von Patient:innen mit Harnblasentumoren positiv oder negativ beein flussen, um die Therapie der Komorbiditäten bezüglich der Tumor- erkrankung zu optimieren . Durchführung Das Projekt besteht aus zwei Teilprojekten, einer retrospektiven Analyse von Daten eines klinikinternen Tumorregisters und einer prospektiven Datener fassung . Für Patient:innen, deren onkologischer Verlauf seit 2004 im Klinikum in einer Tumordatenbank dokumentiert wurde, wurde retrospektiv die Auf nahmemedikation anhand archivierter Patientenakten erfasst . Es wurde eine multivariate Überlebenszeitanalyse durchgeführt, um einen Einfluss der Medikamente auf das Überleben der Patient:innen zu ermitteln . Für die prospektive Studie wurden die Patient:innen bei Diagnosestellung zu ihrer Medikation interviewt und regelmäßig telefonisch zum Verlauf ihrer Tumorerkrankung und der Einnahme ihrer Medikamente befragt, um so einen eventuellen Zusammenhang zu untersuchen . Ergebnis In der retrospektiven Analyse konnte kein Einfluss der ausgewählten Medika mente auf das Überleben ermittelt werden . Die vollständige Auswertung der prospektiven Daten steht noch aus . 28

Stiftung Patient & Klinische Pharmazie Nutzen für die Patient:innen Die Substanzauswahl in der Therapie der Komorbiditäten kann unterstützend zur Tumortherapie ausgewählt werden . Medikamente, die einen negativen Effekt auf den Verlauf der Tumorerkrankung aufweisen, können vermieden werden, während positiv wirkende Medikamente bevorzugt werden können . Dies kann im Idealfall zu einem optimalen Therapieerfolg der Tumorerkran kung beitragen und die Überlebenschance verbessern . Ablauf des Promotionsprojektes Betreuer:innen Prof. Dr. Alexander Karl · Dr. Tobias Grimm · Dr. Dorothea Strobach Rahmenprojekt der Stiftung Promotionsprogramm Klinische Pharmazie LMU Klinikum München Publikationen Haimerl L, Strobach D, Mannell H, Stief CG, Buchner A, Karl A, et al. Retrospective evaluation of the impact of non-oncologic chronic drug therapy on the survival in patients with bladder cancer . Int J Clin Pharm . 2022;44:339-47 . 29 g n u h c s r o F s i x a r P g n u d l i b s u A

Forschung Promotion Ins Krankenhaus wegen Arzneimitteln Arzneimittelbedingte Krankenhauseinweisungen – Entwicklung und Validierung von Indikatoren zur Implementierung in digitalen Routinedaten – laufend Annette Härdtlein Problem/Patient:innengruppe Arzneimittelbedingte Krankenhauseinweisungen dienen als Indika tor für die Medikationssicherheit in der ambulanten Versorgung, können aktuell jedoch nur durch Expert:innen identifiziert werden. Dies ist zeit und kostenintensiv und verhindert einen wiederholten und großflächigen Einsatz. Eine automatisierte Methode zur Detek tion potenziell arzneimittelbedingter Krankenhauseinweisungen aus Routinedaten wäre daher eine ressourcenschonende Alternative . Ziel Ziel des Projekts ist die Entwicklung und Validierung von Indikatoren (Kombinationen aus unerwünschtem Ereignis (UE) und Medikation bei Aufnahme) zur Detektion potenziell arzneimittelbedingter Krankenhaus einweisungen in klinischen Routinedaten . Durchführung Eine systematische Übersichtsarbeit und MetaAnalyse untersuchte zunächst, wie häufig arzneimittelbedingte Krankenhauseinweisungen auftreten und welche UE bzw . welche Arzneimittel damit im Zusammenhang stehen . In ei nem Konsensusverfahren wurden dann in einem ersten Schritt UE priorisiert, und in einem zweiten Schritt die wichtigsten UEArzneimittelKombinationen ermittelt . Diese Indikatoren für potenziell arzneimittelbedingte Krankenhaus einweisungen werden operationalisiert und in Routinedaten implementiert, u .a . um Analysen zu ihrer Prävalenz zu ermöglichen . Ergebnis Die systematische Übersichtsarbeit wurde bereits finalisiert, ebenso die erste Stufe des Konsensusverfahrens. Das finale Set von Indikatoren wird noch in Q1/2023 vorliegen . 30

Stiftung Patient & Klinische Pharmazie Nutzen für die Patient:innen Die entwickelten Indikatoren können als Teil von Entscheidungshilfen für Klini ker:innen genutzt werden, zur Identifikation von Risikopatient:innen, aber auch im Rahmen von epidemiologischen Studien, um Verbesserungspotenziale aufzudecken oder Interventionen zur Verbesserung der AMTS zu evaluieren . Ablauf des Promotionsprojektes, AM: Arzneimittel, UAE: unerwünschtes Arzneimittelereignis Betreuer:innen Prof. Dr. Tobias Dreischulte · Dr. Yvonne Pudritz Gefördert durch BMBF im Rahmen des POLAR-Projektes der Medizininformatik- Initiative (MII) Rahmenprojekt der Stiftung Promotionsprogramm Klinische Pharmazie LMU Klinikum München Publikationen Haerdtlein A, Boehmer AM, Karsten Dafonte K, Rottenkolber M, Jaehde U, Dreischulte T. Prioritisation of Adverse Drug Events Leading to Hospital Admission and Occurring during Hospitalisation: A RAND Survey . J Clin Med . 2022;11:4254 . Haerdtlein A, Debold E, Rottenkolber M, Boehmer AM, Pudritz YM, Shahid F, et al. Which Adverse Events and Which Drugs Are Implicated in Drug-Related Hospital Admissions? A Systematic Review and Meta- Analysis . J Clin Med . 2023;12:1320 . 31 g n u h c s r o F s i x a r P g n u d l i b s u A

Forschung Promotion Arzneimittelfragen zu Palliativ patient:innen – Antworten von Apotheker:innen Die Arzneimittelinformation für Palliativmedizin (AMInfoPall): Informationsbedürfnisse von Angehörigen der Gesundheits berufe in der Palliativmedizin und ihr Bewusstsein im Umgang mit Off-Label-Use – laufend Alina Hermann (geb. Marheineke) Problem/Patient:innengruppe Die Arzneimitteltherapie von Palliativpatient:innen kann sehr her ausfordernd sein, da die Symptome am Lebensende oft dynamisch, vielfältig und sehr ausgeprägt sind . Gleichzeitig sollen Patient:innen weder durch die Arzneimittelanwendungen noch durch Nebenwir kungen belastet werden und ein Maximum an Verbesserung der Lebensqualität erfahren . Ziel Ziel ist die genaue Beschreibung der Informationsbedürfnisse von Ärzt:innen, Apotheker:innen und Pflegekräften zur palliativmedi zinischen Arzneimitteltherapie . Zusätzlich wurde ermittelt wie nützlich die Antworten einer Arzneimittelinformation Palliativmedizin (AMInfoPall) für die Patient:innen versorgung sind . Durchführung Anfragen von Angehörigen der Gesundheitsberufe an die AMInfoPall wurden analysiert, u .a . nach Thematik, Patientenindividualität und Komplexität der Be antwortung. Zusätzlich wurde eine Online-Umfrage unter den Fragesteller:innen durchgeführt . Darin wurde neben anderen Aspekten das eigene Recherche verhalten und die klinische Umsetzbarkeit der von der AMInfoPall erhaltenen Antwort erfragt . Ergebnis 216 Anfragen vor allem von Ärzt:innen (59,7%) und Apotheker:innen (31,0%) wurden ausgewertet. Am häufigsten ging es um die Applikationstechnik von Arzneimitteln (23,1%) oder um die Auswahl eines Arzneimittels (16,2%). Eben so Probleme bei der Herstellung von Rezepturen (15,3%) und subkutanen Mi schinfusionen (7,9%). 34,7% der Anfragen waren für einzelne Patient:innen. Die Befragung der Fragesteller:innen ergab, dass der Anfrage häufig eine nicht zufriedenstellende Literaturrecherche vorausging . Fast alle waren mit der von AMInfoPall erhaltenen Antwort zufrieden und setzten sie wie empfohlen in die klinische Praxis um . Bei den beurteilbaren Fällen führte diese Umsetzung meist zu einer Verbesserung der Patient:innensituation . 32

Stiftung Patient & Klinische Pharmazie Nutzen für die Patient:innen Eine spezialisierte Arzneimittelinformation für Palliativmedizin kann eine hilfreiche Unterstützung für die Entscheidungsfindung im klinischen Alltag bieten, die sich direkt positiv auf den Zustand der Patient:innen auswirkt . Sie ist eine wertvolle Ressource für Angehörige der Gesundheitsberufe und kann dazu beitragen, die Arzneimittelsicherheit zum Wohle der Patient:innen zu erhöhen . Komplexität der Anfragen an AmInfoPall – stationär vs . ambulant, n=175, 08/201607/2017 *Quelle: UKMI North West Medicines Information Centre . Guidance notes for ranking enquiries Betreuer:innen Prof. Dr. Claudia Bausewein, PhD, MSc · Dr. Constanze Rémi, MSc Gefördert durch Friedrich-Baur-Stiftung, Deutsche Palliativstiftung und Dr. August und Dr . Anni Lesmüller-Stiftung Auszeichnungen Deutscher Preis für Patientensicherheit des „Aktionsbündnis Patientensicherheit“ 2020 1 . Posterpreis beim 6 . Kongress für Arzneimittelinformation des Bundesverbandes Deutscher Krankenhausapotheker (ADKA) e .V . 2019 in Köln: Marheineke A, Bausewein C, Rémi C. AMInfoPall - Evaluation einer Arzneimittelinformation für die Palliativmedizin Preis für einen der besten Abstracts beim 12 . Kongress der Deutschen Gesellschaft für Palliativmedizin (DGP) 2018 in Bremen: Marheineke A, Bausewein C, Rémi C. Informationsbedürfnisse in der Palliativmedizin – die Arzneimittelinformation Palliativmedizin (AMInfoPall) für Ärzte, Apotheker und Pflegende in diese Auswahl Rahmenprojekt der Stiftung Promotionsprogramm Klinische Pharmazie LMU Klinikum München Publikationen Rémi C, Hermann AK, Hodiamont F, Bausewein C. Benefit of a palliative care drug information service and user experience: a cross-sectional study using a web-based online survey. Pharmazie. 2023, in press Hermann A, Bausewein C, Rémi C. Drug Information Needs of Health Care Professionals in Palliative Care: A Retrospective Evaluation of a Palliative Care Drug Information Service. J Pain Symptom Manage . 2021;62:e28-e37 . 33 g n u h c s r o F s i x a r P g n u d l i b s u A

Forschung Promotion Patient:innen in der Notaufnahme AMINAS – Arzneimittelanamnese in der Notaufnahmestation – laufend Ludwig vom Hofe, MSc Problem/Patient:innengruppe Die Erfassung der häuslichen Medikation ist bei Patient:innen, die über eine Notaufnahme stationär aufgenommen werden, häufig schwierig . Die akuten Krankheitsbilder der Patient:innen und der stressige Alltag in der Notaufnahme führen im Vergleich zu ge planten Krankenhausaufnahmen verstärkt dazu, dass nicht alle häuslichen Medikamente der Patient:innen ordnungsgemäß er fasst werden können . Dies kann zu suboptimalen medizinischen Entscheidungen in der Behandlung führen. Eine Optimierung der Erfassung dieser Medikamente ist deshalb sinnvoll . Ziel Im Rahmen des Projekts AMINAS soll zunächst die pharmazeutische Arznei mittelanamnese für Patient:innen der Überwachungsstation der zentralen Notaufnahme (NAS) am Klinikum Großhadern etabliert werden . Ziel ist es Risikofaktoren, die eine korrekte Erfassung der Medikamente erschweren, zu bestimmen, damit die knappen Ressourcen, die für die Arzneimittelanamnese zur Verfügung stehen, gezielter eingesetzt werden können . Durchführung Die pharmazeutische Arzneimittelanamnese in der NAS wurde etabliert . Zu sätzlich wurden retrospektiv Patient:innenfälle der NAS analysiert, um die zukünftigen Patient:innen zu charakterisieren . Ergebnis Die Analyse umfasste Patient:innen, die im März 2022 aufgenommen wurden . Es konnte im Schnitt ein arzneimittelbezogenes Problem pro Patient:innenfall in der Erfassung der häuslichen Medikation der zentralen Notaufnahme ge funden werden . Für 28 Patient:innen, die im Verlauf auf eine andere Station verlegt wurden, konnten 77 Abweichungen der in der Notaufnahme erfassten Medikation zur tatsächlichen häuslichen Medikation erfasst werden . Derzeit werden potentielle Risikofaktoren recherchiert . 34

Stiftung Patient & Klinische Pharmazie Nutzen für die Patient:innen Die Bestimmung von Risikofaktoren für eine erschwerte Erfassung der Haus medikation ermöglicht einen gezielten Einsatz der Apotheker:innen für Pati ent:innen mit erhöhtem Bedarf für eine pharmazeutische Arzneimittelanam nese und trägt zur Ressourcenoptimierung bei . So kann die Therapie dieser Patient:innen im Krankenhaus verbessert und unerwünschte Wirkungen von Arzneimitteln reduziert werden . Durchführung des Promotionsprojektes Betreuer:innen Prof. Dr. Matthias Klein · Dr. Dorothea Strobach · Dr. Daniela Huttner Gefördert durch B . Braun-Stiftung Rahmenprojekt der Stiftung Promotionsprogramm Klinische Pharmazie LMU Klinikum München 35 g n u h c s r o F s i x a r P g n u d l i b s u A

Forschung Promotion Pilzinfektionen nach Lungentransplantation Einsatz von AzolAntimykotika bei lungentransplantierten Patienten Dr. Daniela Huttner (geb. Stelzer) Problem/Patient:innengruppe Invasive Pilzinfektionen stellen aufgrund hoher Mortalitätsraten und der komplexen Diagnosestellung eine schwere Komplikation nach Lungentransplantation (LuTx) dar . Die Mehrheit der TxZentren weltweit setzt nach LuTx bereits eine AntimykotikaProphylaxe ein . Studien und Leitlinien zum Einsatz von AzolAntimykotika in dieser Indikation erfolgten jedoch größtenteils an anderen Patientenkol lektiven . Trotz erster Leitlinien für Patient:innen nach LuTx, blieben wichtige Fragen zum Einsatz von AzolAntimykotika ungeklärt . Ziel Ziel der Doktorarbeit war es, die Therapie und Prophylaxe mit AzolAntimy kotika bei Patient:innen nach LuTx zu optimieren . Durchführung Im Rahmen der ersten Veröffentlichung wurden erreichte Plasma-Tal spiegel aller verwendeten AzolAntimykotika bei lungentransplantierten Patient:innen des Transplantationszentrums der LMU München gegenüber gestellt und Risiko faktoren für subtherapeutische Spiegel identifiziert. Die zweite Veröffentlichung beschreibt Unterschiede zwischen den beiden oralen Posaconazol Arzneiformen (Suspension und Tabletten) und vergleicht diese nach dem klinischen Verlauf der lungentransplantierten Patient:innen, Toxizität, Einfluss auf Immunsuppressiva, inter- und intra-Patienten-Variabili tät sowie erreichter PlasmaTalspiegel . Ergebnis Zusammenfassend erwiesen sich Posaconazol Tabletten in beiden Unter suchungen als bevorzugt zu verwendendes AzolAntimykotikum für die The rapie und Prophylaxe invasiver Pilzinfektionen bei Patient:innen nach LuTx . Um die Wirksamkeit der antimykotischen Therapie bei Patient:innen mit einem hohen Risiko für subtherapeutische Spiegel zu optimieren und die Toxizität zu minimieren, sollte unabhängig vom eingesetzten AzolAntimyko tikum ein therapeutisches Drug Monitoring (TDM) erfolgen . 36

Stiftung Patient & Klinische Pharmazie Nutzen für die Patient:innen Die Ergebnisse der Studien unterstützen Ärzt:innen bei der Auswahl des optimalen Antimykotikums bei lungentransplantierten Patient:innen und be kräftigen den Einsatz eines TDMs . Weiterhin erfolgte im Klinikum der LMU München eine Umstellung der StandardAntimykotikaProphylaxe nach LuTx auf Posaconazol . Im Median erreichte AzolPlasmatalspiegel bei lungentransplantierten Patient:innen (ITR = Itraconazol, VOR = Voriconazol, POS = Posaconazol) Betreuer:innen PD Dr. Claus Neurohr · Dr. Alexandra Weber · Dr. Franziska Suhayda (geb. Ihle) Rahmenprojekt der Stiftung Promotionsprogramm Klinische Pharmazie LMU Klinikum München Publikationen Stelzer D, Weber A, Ihle F, Matthes S, Ceelen F, Zimmermann G, et al. Posaconazole liquid vs tablet formulation in lung transplant recipients . Mycoses . 2018;61:186-94 . Stelzer D, Weber A, Ihle F, Matthes S, Ceelen F, Zimmermann G, et al. Comparing Azole Plasma Trough Levels in Lung Transplant Recipients: Percentage of Therapeutic Levels and Intrapatient Variability. Ther Drug Monit . 2017;39:93-101 . 37 g n u h c s r o F s i x a r P g n u d l i b s u A

Forschung Promotion Optimierung der Antibiotikatherapie bei Kindern Ausbau und Weiterentwicklung eines ABS (antibioticsteward ship) Programms in einer Universitätskinderklinik – laufend Elena Jaszkowski Problem/Patient:innengruppe Unangemessener Antibiotikaeinsatz kann zu Resistenzentwicklung von Bakterien führen . Insbesondere bei Kindern gehören Antibio tika zu den am häufigsten verordneten Arzneimitteln. Daher ist es vor allem in der Kinderheilkunde wichtig, den Antibiotikaeinsatz zu kontrollieren und die Antibiotikaverordnungen zu optimieren . Ziel Dieses Projekt zielt darauf ab, Antibiotika bei Kindern sinnvoll und verantwortungsvoll einzusetzen, um Resistenzentwicklungen zu ver hindern und die Qualität der Antibiotikaverordnungen im Hinblick auf Auswahl des Antibiotikums, Dosierung und Therapiedauer zu optimieren . Durchführung In der Kinderchirurgie wurde untersucht, inwieweit die hausinterne Leitlinie bei der Antibiotikaprophylaxe vor operativen Eingriffen berücksichtigt wird. Außerdem wurde ein Therapeutisches Drug Monitoring (Messung und Inter pretation von Arzneistoffkonzentrationen im Blut) für das Breitspektrum-An tibiotikum Meropenem eingeführt, um durch patientenindividuelle Dosisan passungen die Antibiotikatherapie bei kritisch kranken Kindern zu verbessern . Ein weiterer Bestandteil des Projektes war die Analyse von potentiellen Wechselwirkungen zwischen Antibiotika und der Begleitmedikation . Ergebnis Bei der Antibiotikaprophylaxe vor operativen Eingriffen in der Kinder chirurgie wurden bei ca. der Hälfte der Eingriffe zu breit wirksame Antibiotika verwen det und die Prophylaxe zu lange fortgeführt . Die Messung von MeropenemKonzentrationen bei kritisch kranken Kindern zeigte eine hohe Variabilität der Konzentrationen und damit die Notwendig keit einer Individualisierung der Dosierung für diese Patient:innen . Bei der Analyse der Wechselwirkungen zwischen Antibiotika und der Begleit medikation wurden bei ca. 20 % der Kinder potentielle Wechselwirkungen identifiziert, von denen jedoch die meisten nicht schwerwiegend waren. 38

Stiftung Patient & Klinische Pharmazie Nutzen für die Patient:innen Antibiotika sind Arzneimittel, die für Patient:innen mit schweren Infektionen lebensrettend sein können . Um ihre (langfristige) Wirksamkeit sicherzustellen, ist es sehr wichtig verantwortungsvoll mit ihnen umzugehen und Resistenz bildungen zu vermeiden . Antibiotic Stewardship im Dr . von Hauner‘schen Kinderspital in München Betreuer:innen Prof. Dr. Johannes Hübner · Dr. Alenka Pecar Auszeichnungen Posterpreis beim 15 . Kongress für Infektionskrankheiten und Tropenmedizin 2021 (virtuell): Jaszkowski E, Pecar A, Reiter K, Paal M, Hübner J. Retrospektive Analyse von Meropenem-Serumspiegeln bei pädiatrischen Intensivpatienten Vortragspreis beim 14 . Kongress für Infektionskrankheiten und Tropenmedizin 2018 in Köln: Jaszkowski E, Kreitmeyr K, Leroy I, Weritz C, Pecar A, Andraschko M, Huebner J. Potentielle Arzneimittelinteraktionen zwischen Antibiotika und anderen Arzneimitteln in einer Universitätskinderklinik Rahmenprojekt der Stiftung Promotionsprogramm Klinische Pharmazie LMU Klinikum München Publikationen Araujo da Silva AR, Jaszkowski E, Schober T, von Both U, Meyer- Buehn M, Marques AF, et al. Patterns of antimicrobial consumption in neonatal and pediatric intensive care units in Germany and Brazil. European Journal of Clinical Microbiology & Infectious Diseases . 2020;39:249-55 . 39 g n u h c s r o F s i x a r P g n u d l i b s u A

Forschung Promotion Arzneimittel im Alter Pharmazeutische Betreuung in der Geriatrie: Effekte auf die Verordnungsqualität Dr. Esther Kiesel Problem/Patient:innengruppe Alte Menschen leiden oft an mehreren Krankheiten und nehmen deshalb zahlreiche Medikamente ein . Diese Menschen sind gleich zeitig besonders anfällig für Nebenwirkungen und andere Probleme mit Medikamenten. Oft nehmen sie auch unpassende Medikamente oder Medikamentenkombinationen ein . Deshalb sollte der Einsatz von Medikamenten bei dieser Personengruppe sorgfältig abgewo gen werden . Ziel Diese Doktorarbeit befasste sich mit der Betreuung älterer Patien ten durch Apotheker:innen und deren Einfluss auf die Arzneimittelverord nungen im Krankenhaus . Dazu sollten folgende Fragen geklärt werden: Wie ist der Stand der Forschung dazu in Europa? Wie beeinflusst ein:e Apotheker:in in der klinischen Geriatrie die Verordnungsqualität der Patient:innen? Wie können anticholinerge Arzneimittel, eine besonders problematische Medika mentengruppe für ältere Patient:innen, im klinischen Alltag identifiziert und beurteilt werden? Durchführung In einer Übersichtsarbeit wurden alle Studien über pharmazeutische Inter ventionen bei stationären, geriatrischen Patient:innen (65 Jahre und älter) in Europa seit 2001 dargestellt . In einer Interventionsstudie auf der akutgeri atrischen Station der Medizinischen Klinik IV wurde mithilfe des Medication Appropriateness Index (MAI)Score untersucht, ob der Einsatz einer Stati onsapothekerin die Arzneimittelverordnungen der Patient:innen verbessert . Außerdem wurde ein Hilfsmittel zur Identifizierung und Beurteilung von anti cholinergen Medikamenten entwickelt . Ergebnis In der Übersichtsarbeit wurden 21 Veröffentlichungen aus sieben euro päischen Ländern dargestellt . Sie zeigen, dass Stationsapotheker:innen die Verordnungsqualität, die nahtlose Versorgung und die Arzneimittel therapiesicherheit für geriatrische Patienten verbessern und gleichzei tig kosteneffektiv sein können. In der Interventionsstudie verbesserte der Einsatz der Stationsapothekerin auf der aktugeriatrischen Station der Medizinischen Klinik IV die Verordnungsqualität gemäß MAIScore signi fikant für die Dosierung sowie für korrekte und praktikable Anweisungen. 40

Stiftung Patient & Klinische Pharmazie Die neu entwickelte Fall-Karte zur Identifizierung und Beurteilung von anti cholinergen Arzneimitteln kann im klinischen Alltag verwendet werden, um potenziell unangemessene Arzneimittel für ältere Patienten zu reduzieren . Nutzen für die Patient:innen Geriatrische Patienten sollten Anspruch auf pharmazeutische Betreuung durch Apotheker:innen haben, da dies ihre Arzneimitteltherapie sicherer und effektiver macht. Die Identifizierung und Beurteilung von anticholiner gen Arzneimitteln sollte zum Standardrepertoire bei der Behandlung geri atrischer Patienten gehören, um z .B . Krankenhauseinweisungen oder uner wünschte Nebenwirkungen dieser Medikamente zu reduzieren . Änderung der Verordnungsqualität von Aufnahme bis Ent lassung während der Interventionsphase auf der akutgeriatrischen Station Betreuer:innen Prof. Dr. med. Michael Drey MSc · Dr. Yvonne Pudritz Gefördert durch B. Braun-Stiftung (Teilprojekt) Auszeichnungen Posterpreis bei der Jahrestagung der Deutschen Gesellschaft für Klinische Pharmazie (DGKPha) 2017 in Heidelberg: Kiesel E, Hopf Y, Drey M . Entwicklung eines anticholinergen Scores für die Anwendung in Deutschland Rahmenprojekt der Stiftung Promotionsprogramm Klinische Pharmazie LMU Klinikum München Publikationen Kiesel EK, Drey M, Pudritz YM. Influence of a ward-based pharmacist on the medication quality of geriatric inpatients: a before-after study. Int J Clin Pharm. 2022;44:480-8. Kiesel E, Hopf Y. Hospital pharmacists working with geriatric patients in Europe: a systematic literature review . Eur J Hosp Pharm . 2018;25:e74-e81 . Kiesel EK, Hopf YM, Drey M. An anticholinergic burden score for German prescribers: score development. BMC Geriatr. 2018;18:239. Kiesel EK, Drey M, Pudritz YM. Algorithmus zur Reduktion anticholinerger Nebenwirkungen. Krankenhauspharmazie . 2019;40:560-4 . Kiesel EK, Pudritz YM. Anticholinerge Belastung – Erkennen, analysieren und minimieren. Pharmazeutische Zeitung . 2019;6 . 41 g n u h c s r o F s i x a r P g n u d l i b s u A

Forschung Promotion HerzLungenMaschine und Auswirkung auf Herzmedikamente Ermittlung des Einflusses eines kardiopulmonalen Bypass auf Serumkonzentrationen von Levosimedan und seinen Meta boliten sowie deren Wirkung auf Inflammationsreaktionen am Endothel – laufend Hannah Kipka Problem/Patient:innengruppe Bei bestimmten herzchirurgischen Eingriffen an herzinsuffizienten Patient:innen wird eine HerzLungenMaschine (HLM) verwendet . Die Patient:innen bekommen während der Operation das Medi kament Levosimendan verabreicht, um die Erholung des Herzens nach dem Eingriff zu erleichtern. Der Einsatz einer HLM kann aber die verabreichte Wirkstoffmenge beeinflussen. Es gibt aktuell keine Studien zum richtigen Einsatz und Dosierung von Levosimendan bei diesem Patientenkollektiv und es ist nicht bekannt, ob nach Ein satz der HLM noch ausreichend Wirkstoff vorhanden ist. Weiterhin wirkt Levosimendan antiinflammatorisch an Gefäßzellen (Endothel), aber die Wirkung von dessen aktiven Metaboliten in diesem Rahmen ist unbekannt . Ziel Ziel ist es, eine Methode zu entwickeln, die es ermöglicht, Serumkonzentrati onen von Levosimendan und seinen Metaboliten bei herzchirurgischen Pati ent:innen mit Einsatz einer HLM zu quantifizieren. Die gemessenen Konzen trationen sollen dann auch auf ihren Einfluss am Endothel getestet werden. Durchführung Wir haben eine Methode (LCESIMS/MS) entwickelt, um Levosimendan und seine Metabolite in Serumproben von Patient:innen quantifizieren zu kön nen und anschließend Serumproben von herzinsuffizienten Patient:innen mit einer HLM gemessen . Im nächsten Schritt wurde die Wirkung von Levosi mendan und dessen Metaboliten auf das Gefäßendothel getestet . Ergebnis Mit der etablierten Methode konnten Serumkonzentrationen von Levosi mendan und seinen Metaboliten in Patient:innen gemessen werden . Diese waren sehr niedrig bis kaum vorhanden . Außerdem konnte gezeigt werden, dass nicht nur Levosimendan, sondern auch beide Metabolite pharmakolo gische Effekte am Gefäßendothel aufweisen. 42

Stiftung Patient & Klinische Pharmazie Nutzen für die Patient:innen Durch weitere Studien und dem Etablieren eines Therapeutischen Drug Mo nitorings (TDM) wollen wir die Dosierungssicherheit dieses Arzneistoffes bei diesem Patientenkollektiv zukünftig erhöhen . Verabreichung einer Levosimendaninfusion bei Patient:innen mit HerzLungenMaschine Betreuer:innen PD Dr. Hanna Mannell · Dr. Roland Tomasi · PD Dr. Patrick Scheiermann · Prof . Dr . Andreas Dendorfer Rahmenprojekt der Stiftung Promotionsprogramm Klinische Pharmazie LMU Klinikum München Publikationen Kipka H, Tomasi R, Hübner M, Liebchen U, Hagl C, Wanner KT, Mannell H, Höfner G. Simultaneous LC-ESI-MS/MS Quantification of Levosimendan and Its Metabolites for Therapeutic Drug Monitoring of Cardiac Surgery Patients . Pharmaceutics . 2022;14:1454 . 43 g n u h c s r o F s i x a r P g n u d l i b s u A

Forschung Promotion Personalisierte Pilztherapie bei Krebspatient:innen Eine Multicenterstudie zur Erhöhung der Arzneimittelthera piesicherheit beim Einsatz systemischer Antimykotika in der Hämatologie/Onkologie – laufend Dipl.-Pharm. Till Klein Problem/Patient:innengruppe Krebspatient:innen haben häufig ein geschwächtes Immunsystem und dadurch ein hohes Risiko für Pilzinfektionen . Die Behandlung wird erschwert durch Wechselwirkungen zwischen den eingesetz ten Pilzmedikamenten („Antimykotika“) und der Begleitmedikation sowie patientenindividuellen Faktoren (z .B . Leber/Nierenfunktion, Wirkstoffkonzentration im Blut), die für eine optimale Therapie be rücksichtigt werden müssen. Ob Apotheker:innen im Krankenhaus die Behandlung sicherer machen können, wurde in Deutschland bisher unzureichend untersucht . Ziel Ziel des Projektes ist es zu untersuchen, ob eine personalisierte Arzneimittel beratung durch Apotheker:innen auf Station die Patien ten sicherheit beim Einsatz von Antimykotika bei Krebspatient:innen erhöhen kann und inwie weit Patient:innen hiervon profitieren (z.B. durch eine kürzere Behandlungs dauer) . Das Projekt baut dabei auf den Ergebnissen einer monozentrischen Studie am LMU Klinikum auf . Durchführung Auf 8 Stationen an 3 Kliniken werden Probleme beim Einsatz systemischer Antimykotika erfasst und zwischen einer Beobachtungsphase (04/21 – 03/22) und einer Interventionsphase (07/22 – 06/23), in der ein Apotheker das Be handlungsteam im Krankenhaus auf Station berät, verglichen . Ergebnis In der Beobachtungsphase hatten alle Patient:innen im Durchschnitt ein Problem im Zusammenhang mit dem Antimykotikum . Dies betraf insbeson dere Nebenwirkungen (52%) und die Wirksamkeit der Antimykotika (45%). Die Ursachen waren u .a . ungünstige Wechselwirkungen mit der Begleitme dikation (44%), eine unzureichende Überwachung der Wirkstoffkonzentra- tionen bzw. Nebenwirkungen (36%) sowie Unterdosierungen (12%). 44

Stiftung Patient & Klinische Pharmazie In der bisherigen Interventionsphase (07/22 - 09/22) wurden 84% der Empfeh lungen der Apotheker:innen umgesetzt und die Patient:innen hatten dadurch im Durchschnitt kein Problem mehr durch die Antimykotikabehandlung . Dies unterstreicht sowohl den Patientennutzen als auch die ärztliche Akzeptanz der Beratung durch Apotheker:innen . Nutzen für die Patient:innen Von der Beratung der Apotheker:innen auf Station profitieren Patient:innen möglicherweise durch seltenere Infektionen, eine kürzere Behandlungsdauer und ein reduziertes Risiko für Nebenwirkungen . Ablauf und erste Ergebnisse des Promotionsprojektes Betreuer:innen PD Dr. Hanna Mannell · Dr. Dorothea Strobach · Prof. Dr. Dr. Michael von Bergwelt · Prof. Dr. Markus Schwarz Gefördert durch Stiftung Deutsche Krebshilfe Rahmenprojekt der Stiftung Promotionsprogramm Klinische Pharmazie LMU Klinikum München 45 g n u h c s r o F s i x a r P g n u d l i b s u A

Forschung Promotion Blutstrominfektion durch Staphylococcus aureus Deskriptive, systematische Auswertung von Qualitätsindikato ren im Management der Staphylococcus aureus Bakteriämie (StauB) am Klinikum der Universität München Dr. Liane Klimmt-Oehmen Problem/Patient:innengruppe Die Staphylococcus aureus Blutstrominfektion (StauB) ist aufgrund der Komplexität des Krankheitsbildes mit einer hohen Sterblichkeit (30-40%) assoziiert. Zur Qualitätsverbesserung wurde im Rahmen des Antibiotic Stewardship Programmes (ABS) eine klinikinterne Be handlungsempfehlung etabliert, die Diagnostik und eine leitlinien gerechte Antibiotikatherapie beinhalten . Die Adhärenz mit dieser Behandlungsempfehlung wurde bei 88 Patientenfällen mit StauB analysiert . Ziel Ein Ziel war zu analysieren, wie die Qualitätsindikatoren der Behandlungs empfehlung umgesetzt wurden, welche Antibiotika hinsichtlich Substanz, Dosierung und Dauer eingesetzt wurden . Weiterhin sollte der weitere Verlauf der Patient:innen 6 Monate nach Beendigung der antibiotischen Therapie evaluiert werden, um Auskunft zur Mortalität der Erkrankung zu erhalten . Durchführung Es wurde eine retrospektive, deskriptive Analyse von 88 Behandlungen mit nachgewiesener Staphylococcus Blutstrominfektion in einem Zeitraum von 10 Monaten durchgeführt . Alle relevanten Qualitätsindikatoren wurden er fasst und ausgewertet . Ergebnis Die Antibiotikatherapie war zu 68% in der Substanzwahl, 40% in der Dauer, 30% in der Dosierung leitliniengerecht. In 25 Fällen (28%) waren alle drei Kri terien erfüllt. Ein Infektiologisches Konsil fand zu 65% statt. Die Umsetzung der Behandlungsempfehlung (mind. 3 von 5 Kriterien) fand sich häufiger bei Patient:innen mit Konsil (86%) als ohne Konsil (68%). Die Beratung durch das ABS Team – Infektiologin, Mikrobiologin, Apothekerin – wurde seither intensi viert, die Maßnahmen verbessert und mehr Konsile durchgeführt . 46

Forschung Promotion Sinnvoller Einsatz von Antibiotika bei Kindern Etablierung, Evaluierung und Optimierung eines Antibiotic Stewardship (ABS)Programms in einer Universitätskinderklinik – laufend Katharina Kreitmeyr Problem/Patient:innengruppe Antibiotika gehören zu den wichtigsten Wirkstoffklassen unserer Zeit, doch AntibiotikaResistenzen nehmen stetig zu . In der Pädi atrie sind Antibiotika unter den am häufigsten verordneten Medi kamenten . Durch Antibiotic Stewardship (ABS)Programme soll der Einsatz von Antibiotika hinsichtlich Dosierung, Wirkstoffauswahl und Therapiedauer optimiert und unnötige Therapien vermie den werden, um die Wirksamkeit von Antibiotika auch in Zukunft zu erhalten . Bisher gibt es nur wenige Studien, die den Erfolg von ABSMaßnahmen in der Pädiatrie belegen . Ziel Im Rahmen der Doktorarbeit sollen in einer Universitätskinderklinik gezielte Maßnahmen zur Verbesserung des AntibiotikaEinsatzes umgesetzt und eva luiert werden . Durchführung Während einer präInterventionsphase wurden alle eingesetzten Antibioti ka erfasst und bewertet . Auf Basis dieser Ergebnisse wurden verschiedene ABSInterventionen realisiert: a) Wöchentliche ABSVisiten durch ein interdisziplinäres Team, b) lokale Leitlinien, c) pharmakokinetischer (PK) Konsiliardienst für Vancomycin mit Empfehlungen zur Dosierungsanpassung basierend auf gemessenen VancomycinSerum spiegeln . In einer postInterventionsphase wurde der Erfolg dieser ABSStrategien evaluiert . Ergebnis Der Einsatz von Antibiotika insgesamt wurde signifikant reduziert. Insbeson dere Reserveantibiotika wurden signifikant seltener verordnet. Die Dosie rungsgenauigkeit aller eingesetzten Antibiotika wurde signifikant verbessert. Patient:innen, die mit Vancomycin behandelt wurden, erzielten durch die 48

Stiftung Patient & Klinische Pharmazie Einführung eines PK-Konsil-Services signifikant häufiger therapeutische Talspiegel. Dies wurde signifikant schneller erreicht als durch bloße Dosis- anpassung ohne PKKonsil . Nutzen für die Patient:innen ABSMaßnahmen führen zu einem leitliniengerechten Einsatz von Antibiotika . Durch die Vermeidung von Unterdosierungen, die Minimierung von Reser veantibiotika und die Reduktion unnötiger AntibiotikaTherapien kann die Verbreitung resistenter Keime reduziert werden . Mit einem sinnvoll gewähl ten, korrekt dosierten Antibiotikum werden Patient:innen sicherer therapiert . Ausschnitt AntibiotiKARTE: Interne Leitlinie im Kitteltaschen format mit genauen Dosierungs empfehlungen Betreuer:innen Prof. Dr. Johannes Hübner · Dr. Alenka Pecar Auszeichnungen 1 . Vortragspreis beim 13 . Kongress für Infektionskrankheiten und Tropenmedizin 2016 in Würzburg: Kreitmeyr K, Pecar A, Andraschko M, Mikolajczyk R, Huebner J, von Both U. Impact of Antibiotic Stewardship-Strategies on the Safety of Antibiotic Regimens at a Paediatric Tertiary Care Centre in Germany Rahmenprojekt der Stiftung Promotionsprogramm Klinische Pharmazie LMU Klinikum München Publikationen Kreitmeyr K, Pecar A, Mikolajczyk R, von Both U, Huebner J. Pediatric Antibiotic Stewardship: Optimization of Vancomycin Therapy Based on Individual Pharmacokinetics . Pediatr Infect Dis J . 2021;40:556-62 . Kreitmeyr K, von Both U, Pecar A, Borde JP, Mikolajczyk R, Huebner J. Pediatric antibiotic stewardship: successful interventions to reduce broad-spectrum antibiotic use on general pediatric wards . Infection . 2017;45:493-504 . 49 g n u h c s r o F s i x a r P g n u d l i b s u A

Forschung Promotion Pilzinfektionen bei Krebspatient:innen Einfluss eines Antifungal Stewardship Projektes auf die Verord nungsqualität systemischer Antimykotika in der Hämatologie/ Onkologie Dr. Sarah Lachenmayr Problem/Patient:innengruppe Patient:innen mit Krebserkrankungen weisen häufig eine einge schränkte Immunabwehr auf . Aus diesem Grund leiden sie oftmals an Pilzerkrankungen im Körper (sog . invasive Pilzinfektionen) – vor allem in der Lunge . Diese Erkrankungen verlaufen nicht selten töd lich . Bei der Verordnung von Medikamenten gegen Pilzinfektionen (sog . Antimykotika) kommt der Auswahl und Dosierung des Medi kaments, sowie der Berücksichtigung weiterer Faktoren eine große Bedeutung zu . So müssen viele Wechselwirkungen mit den weite ren Medikamenten und zusätzliche patientenindividuelle Faktoren berücksichtigt werden, damit der Therapieerfolg nicht gefährdet und uner wünschte Wirkungen vermieden werden können . Ziel In diesem Projekt wurde untersucht, welchen Einfluss eine intensive Zusam menarbeit zwischen Ärzt:innen und Apotheker:innen auf die Qualität der Verordnungen von Antimykotika hat . Durchführung Untersucht wurden erwachsene Patient:innen, die an einer Krebserkrankung und einer invasiven Pilzinfektion litten . Das Projekt bestand aus zwei Phasen: In Phase 1 wurden bei 104 Patient:innen die Verordnungen von Antimykotika aufgenommen und bezüglich Wirkstoffauswahl, Dosierung und Arzneimittel wechselwirkungen bewertet . In Phase 2 wurden die Ärzt:innen bei der Ver ordnung von einer Apothekerin unterstützt . Anschließend wurden die Verord nungen von 103 Patient:innen anhand der gleichen Kriterien bewertet und mit den Ergebnissen aus Phase 1 verglichen . Ergebnis Es zeigte sich, dass in Phase 2 in den untersuchten Kategorien (Wirkstoff- auswahl, Dosierung und Arzneimittelwechselwirkungen) eine deutliche Verbesserung der Verordnungsqualität erreicht werden konnte . Die Dosie rungsgenauigkeit konnte um 19,3% gesteigert werden, weiterhin konnten Arzneistoffkombinationen mit potentiell klinisch relevanten Arzneimittel wechselwirkungen um 13,9% reduziert werden. 50

Stiftung Patient & Klinische Pharmazie Nutzen für die Patient:innen Mit dem Projekt konnte gezeigt werden, welch immense Bedeutung die inter professionelle Zusammenarbeit zwischen Ärzt:innen und Apotheker:innen für Erkrankte mit Pilzerkrankungen aufweist . Somit wird Patient:innen bereits bei der Verordnung die beste individuelle Arzneimitteltherapie angeboten, um den optimalen Therapieerfolg zu erzielen und unerwünschte Nebenwir kungen zu reduzieren . Dosierung der Antimykotika Phase 1 vs . Phase 2 Medizinische Klinik III LMU Klinikum München Betreuer:innen Prof. Dr. Helmut Ostermann · Dr. Dorothea Strobach · PD Dr. Karin Berger-Thürmel Rahmenprojekt der Stiftung Promotionsprogramm Klinische Pharmazie LMU Klinikum München Publikationen Lachenmayr SJ, Strobach D, Berking S, Horns H, Berger K, Ostermann H. Improving quality of antifungal use through antifungal stewardship interventions . Infection . 2019;47:603-10 . Lachenmayr SJ, Berking S, Horns H, Strobach D, Ostermann H, Berger K. Antifungal treatment in haematological and oncological patients: Need for quality assessment in routine care. Mycoses. 2018;61:464-71. 51 g n u h c s r o F s i x a r P g n u d l i b s u A

Forschung Promotion Palliativpatient:innen – wenn weniger Arzneimittel mehr sind Deprescribing: Medikationsmanagement bei Palliativpati ent:innen am Lebensende - Screening Tool of Older Persons Prescriptions in Frail adults with limited life expectancy (STOPPFrail) zur Anwendung in der Palliativversorgung im deutschsprachigen Raum – laufend Sara Michiel Problem/Patient:innengruppe Palliativpatient:innen erhalten am Lebensende oft mehrere Medi kamente zur Behandlung belastender Symptome oder chronischer Erkrankungen . Gerade aufgrund der begrenzten Lebenserwar tung ist es wichtig zu beurteilen, ob ein Medikament noch den ge wünschten Nutzen erfüllen kann oder eher abgesetzt werden sollte . Beim Deprescribing werden Medikamente sicher abgesetzt, die risi koreich, schädlich oder in der aktuellen Situation nicht mehr als zielführend erachtet werden . Bislang steht im deutschsprachigen Raum kein validiertes Instrument zur Verfügung, das Ärzt:innen und Apotheker:innen bei diesem Prozess unterstützt . Ziel Ziel ist es, eine validierte Version des irischen DeprescribingInstruments STOPPFrail (Version 2) für den deutschsprachigen Raum zu entwickeln. Durchführung Zunächst erfolgte eine Übersetzung gemäß internationaler Leitlinien . Hierdurch entstand die vorläufige deutsche Version von STOPPFrail 2. Im Anschluss werden mit zwölf Ärzt:innen und Apotheker:innen Kognitive Inter views geführt, um die Verständlichkeit und Relevanz der einzelnen Be wertungskriterien des Instruments für die Anwendung im deutschen Ver sorgungsraum zu erfassen . Nach jeder Interviewrunde mit je drei Personen wird das Instrument gegebenenfalls angepasst . Im abschließenden Teil iden tifizierten im Rahmen einer Onlineumfrage Ärzt:innen und Apotheker:innen unabhängig voneinander an Fallbeispielen potenziell zum Deprescribing ge eignete Arzneistoffe. 52

Stiftung Patient & Klinische Pharmazie Ergebnis Eine vorläufige Version von STOPPFrail (Deutsch) wurde erstellt. Aktuell wird die letzte Interviewrunde durchgeführt. Die finale Version von STOPPFrail (Deutsch) wird Mitte 2023 erwartet . Nutzen für die Patient:innen Ein deutschsprachiges DeprescribingInstrument für Palliativpatient:innen am Lebensende kann die Implementierung von DeprescribingProzessen im klinischen Alltag fördern . Durch die gezielte und wiederholte Überprü fung des Therapieregimes erhalten Patient:innen nur noch die Arzneimittel, die in der aktuellen Situation sinnvoll sind . Sie werden nicht unnötig mit der Einnahme von Arzneimitteln belastet und somit wird das Risiko für negative gesundheit liche Ergebnisse reduziert . Arbeitsschritte des Gesamtprojekts: Übersetzung des Originals nach internationalen Leitlinien, Durchführung einer Interview-Studie und abschließend eine Fallbeispiel basierende Online-Umfrage. Betreuer:innen Prof. Dr. Claudia Bausewein, PhD, MSc · PD Dr. Ute Amann, MPH · Prof. Dr. Tobias Dreischulte · Dr. Constanze Rémi, MSc Gefördert durch Förderinitiative Pharmazeutische Betreuung e.V. Rahmenprojekt der Stiftung Promotionsprogramm Klinische Pharmazie LMU Klinikum München Publikationen Rémi C, Michiel S. Medikationsmanagement bei Palliativpatienten am Lebensende . Krankenhauspharmazie . 2020;41:300-6 . 53 g n u h c s r o F s i x a r P g n u d l i b s u A

Forschung Promotion Unerfüllter Kinderwunsch beim Mann Der Einfluss von Arzneimitteln auf die männliche Fertilität Dr. Sina Pompe Problem/Patient:innengruppe Ursachen für eine ungewollte Kinderlosigkeit sind in etwa je zur Hälfte beim Mann und bei der Frau zu finden. Die Fertilität des Mannes kann durch verschiedene Faktoren beeinträchtigt sein, darunter auch die Einnahme bestimmter Arzneimittel . Dies wird im Alltag wenig berück sichtigt . Ziel Ziel der Dissertation war es zu untersuchen, ob und welche Arznei mittel mit Einfluss auf die männliche Fertilität Männer mit unerfüll tem Kinderwunsch einnehmen und ob durch eine pharmazeutische Intervention klinische Auswirkungen feststellbar sind . Durchführung Im ersten Teil der Dissertation wurden retrospektiv Daten von 522 Männern mit unerfülltem Kinderwunsch zu ihrer Arzneimitteleinnahme und deren Spermiogramme hinsichtlich Risikofaktoren ausgewertet . Auf Basis dieser Er gebnisse wurde im zweiten Teil über sechs Monate prospektiv die Medikation von 40 Männern mit unerfülltem Kinderwunsch erfasst, deren Einfluss auf die männliche Fertilität geprüft und Hinweise zur Optimierung gegeben. Ergebnis In der retrospektiven Auswertungen nahmen 47% der betroffenen Männer Arzneimittel ein. Von den 201 unterschiedlichen Wirkstoffen wiesen 103 (51%) potenzielle Nebenwirkungen auf die männliche Sexualfunktion auf . Die Ein nahme von Arzneimitteln mit Einfluss auf die Spermienproduktion/-qualität war mit schlechteren Spermiogrammen verbunden . In der prospektiven Studie nahmen 23 Patienten (58%) Arzneimittel mit einer potenziell fertilitätsbeein- trächtigenden Wirkung ein. Für 16 Patienten (40%) konnten Hinweise zur An passung der Arzneimitteltherapie gegeben werden . Nutzen für die Patient:innen Ein hoher Anteil an Männern mit unerfülltem Kinderwunsch nimmt Arznei mittel ein, die potenziell die Fertilität und Sexualfunktion beeinträchtigen . Eine gute Beratung zu den möglichen Effekten und Alternativen kann zu einem besseren Erfolg hinsichtlich des Kinderwunsches führen . 54

Stiftung Patient & Klinische Pharmazie Einfluss von Arzneimitteln auf die männliche Fertilität Betreuer:innen Prof. Dr. Armin Becker · PD Dr. Matthias Trottmann · Dr . Dorothea Strobach Rahmenprojekt der Stiftung Promotionsprogramm Klinische Pharmazie LMU Klinikum München Publikationen Pompe SV, Trottmann M, Strobach D. Transfer of knowledge into clinical practice: an ongoing problem. An example of adverse drug reactions impairing male fertility . Eur J Hosp Pharm . 2016;23:121-2 Pompe SV, Strobach D, Stief CG, Becker AJ, Trottmann M. Drug use among men with unfulfilled wish to father children: a retrospective analysis and discussion of specific drug classes. Pharmacoepidemiol Drug Saf . 2016;25:668-77 . Strobach D, Trottmann M, Pompe S. Arzneimittel und männliche Fertilität. Risiken und Chancen. Krankenhauspharmazie. 2017;38:125-30. Pompe S, Strobach D, Trottmann M. Männliche Fertilität. Arzneimittel kontra Kinderwunsch . Pharmazeutische Zeitung . 2014;159:26-33 . 55 g n u h c s r o F s i x a r P g n u d l i b s u A

Forschung Promotion Apotheker:in für nierenkranke Patient:innen im Krankenhaus Arzneimittelbezogene Probleme bei urologischen Patienten mit eingeschränkter Nierenfunktion – Identifikation und kli nischpharmazeutische Betreuung im Klinikalltag Dr. Sarah Friederike Seiberth Problem/Patient:innengruppe Etwa Dreiviertel der nierenkranken Patient:innen in Deutschland ist ihre Organeinschränkung unbekannt. Als Folge findet sich bei stationärer Aufnahme ein hoher Anteil an Patient:innen, deren Me dikation noch nicht von einem:r Ärzt:in oder Apotheker:in überprüft und an die aktuelle Nierenfunktion angepasst worden ist . Um das Auftreten unerwünschter Arzneimittelwirkungen zu vermeiden, müssen fehlende Dosisanpassungen oder Kontraindikationen früh zeitig erkannt und die Arzneimitteltherapie optimiert werden . Ziel Ziel war es, bei stationärer Aufnahme den Umgang mit der Arzneimittelthe rapie bei nierenkranken Patient:innen mit und ohne die Medikationsbera tung durch eine Apothekerin zu vergleichen . Durchführung Einführung eines Konsildienstes (Renal Pharmacist Consultant Service) an der Schnittstelle ambulantstationär für alle urologischen Patient:innen mit pharmazeutischer Arzneimittelanamnese bei Aufnahme für einen Zeitraum von 6 Monaten. Das Konsil beinhaltet die Identifizierung der Patient:inen mit eGFR absolut 15-59 ml/min, deren Überprüfung der ambulanten Medikation auf renale arzneimittelbezogene Probleme (z .B . Überdosierungen oder Kon traindikationen) durch eine Apotheker:in und die schriftliche Übermittlung mit Therapievorschlägen an die Stationsärzt:innen . Als Vergleichsgruppe diente eine Kohorte aus einem sechsmonatigen Zeitraum ohne Konsildienst im Jahr zuvor . Ergebnis Die Einführung einer pharmazeutischen Medikationsberatung bei nieren kranken Patient:innen führte zu einer signifikanten Verbesserung der Arznei mitteltherapie um 27%. Die Weitergabe der schriftlichen pharmazeutischen Konsile als Papiereinlage war auf unseren Stationen mit Papierkurven (Kardex) tendenziell effektiver als die elektronische Weitergabe über das klinische Arbeitsplatzsystem . 56

Stiftung Patient & Klinische Pharmazie Nutzen für die Patient:innen Apotheker:innen nehmen bei der Identifizierung und Lösung von renalen arz neimittelbezogenen Problemen eine Schlüsselfunktion im multiprofessionel len Team ein . Durch die Einführung eines pharmazeutischen Konsildienstes für Patient:innen mit eingeschränkter Nierenfunktion als Regelservice, d .h . durch Priorisierung von einer Risikogruppe mit gezieltem Personaleinsatz, konnte die stationäre Arzneimitteltherapie signifikant verbessert werden. Die Einführung eines ‚Renal Pharmacist Consultant Service’ (RPCS) mit schriftlichen Konsilen für stationär aufgenommenen urologische Patienten mit eingeschränkter Nierenfunktion am LMU Klinikum München führte zur einer signifikanten Verbesserung der Verordnungen bei renalen arzneimittelbezogenen Problemen (rABP) Betreuer:innen Prof. Dr. Joerg Hasford · Dr. Dorothea Strobach · Dr. Ulf Schönermarck · PD Dr . Hanna Mannell Auszeichnungen 1 . Posterpreis beim 45 . Wissenschaftlichen Kongress des Bundesverbandes Deutscher Krankenhausapotheker (ADKA) e .V . 2020 (virtuell): Seiberth S, Bauer D, Mannell H, Schönermarck U, Hasford J, Strobach D. Ein ‚Renal Pharmacist Consultant Service‘ erhöht die stationäre Arzneimitteltherapiesicherheit . Rahmenprojekt der Stiftung Promotionsprogramm Klinische Pharmazie LMU Klinikum München Publikationen Seiberth S, Bauer D, Schoenermarck U, Mannell H, Stief C, Hasford J, et al. Implementation of a renal pharmacist consultant service - Information sharing in paper versus digital form . J Clin Pharm Ther. 2021;46:838-45. Seiberth S, Bauer D, Schoenermarck U, Mannell H, Stief C, Hasford J, et al. Correct use of non-indexed eGFR for drug dosing and renal drug-related problems at hospital admission . Eur J Clin Pharmacol . 2020;76:1683-93 . Seiberth S, Terstegen T, Strobach D, Czock D. Accuracy of freely available online GFR calculators using the CKD-EPI equation. Eur J Clin Pharmacol. 2020;76:1465-70. Seiberth S, Strobach D. Niereninsuffizienz. Folgen für die Medikation. Pharmazeutische Zeitung . 2017;162:24-31 . 57 g n u h c s r o F s i x a r P g n u d l i b s u A

Forschung Promotion Palliativ behandelte:r Patient:in – OffLabelUse Charakterisierung des Off-Label-Use von Medikamenten bei Patient:innen der spezialisierten Palliativversorgung in Deutschland – laufend Haya Al-Shamri Problem/Patient:innengruppe Der zulassungsüberschreitende Einsatz von Arzneimitteln (Off-Label-Use, OLU) ist fester Bestandteil der palliativmedizinischen Arzneimitteltherapie . Er stellt eine Herausforderung für alle Beteiligten dar . Neben rechtlichen Aspekten wie beispielsweise der Kostenübernahme durch die gesetzlichen Krankenver sicherungen ist hier vor allem die Arzneimitteltherapiesicherheit bei Palliativ patient:innen ein wichtiger Faktor . Unter den richtigen Voraussetzungen kann der Off-Label-Use aber auch genutzt werden, um das Wissen über palliativ medizinische Therapieoptionen zu erweitern . Ziel Hauptziel ist die Bewertung von Off-Label-Use bei Patient:innen der spezia lisierten Palliativversorgung in Deutschland . Daneben soll ein Vorhersage modell erarbeitet werden, um den Entscheidungsprozess in der Therapie planung zu unterstützen . Durchführung Retrospektive Beobachtungsstudie in 11 Einrichtungen der spezialisierten Palliativversorgung in Deutschland . Alle Arzneimittelverordnungs daten der Patient:innen eines Kalendermonats wurden extrahiert mit anschließender Bestimmung der Häufigkeit und der Art des Off-Label-Use . Zudem wurden potenzielle Einflussfaktoren auf den Off-Label-Use untersucht, um ein Vorher sagemodell zu erstellen . Ergebnis Insgesamt 383 Patient:innen erhielten im Mittel sechs Arzneimttel, davon die Hälfte außerhalb der Zulassung . Viele dieser Anwendungen waren vergleich bar unter den Einrichtungen . Einige waren jedoch auch sehr einrichtungs spezifisch und nicht immer mit guter wissenschaftlicher Evidenz zu belegen. Das Vorhersagemodell zeigte sechs potenzielle Faktoren, die zu einer erhöh ten Wahrscheinlichkeit für einen Extraktion bei Palliativpatient:innen führen . 58

Stiftung Patient & Klinische Pharmazie Nutzen für die Patient:innen Die erhobenen Daten zeigen, dass Off-Label-Use in der Palliativmedizin sehr vielschichtig ist . Durch die Charakterisierung verschiedener Aspekte des Off-Label-Use können konkrete Fragestellungen für weitere Forschungsakti vitäten sowie Chancen und Risiken von Off-Label-Use in der klinischen Praxis abgeleitet werden . Die beteiligten Einrichtungen können auf Basis der Ergeb nisse Qualitätsziele definieren, um Off-Label-Use einen sicheren therapeuti schen Rahmen zu geben . Arzneimitteleinsatz insgesamt und Off-Label-Use in den untersuchten Einrichtungen der spezialisierten Palliativversorgung in Deutschland Betreuer:innen Prof. Dr. Claudia Bausewein, PhD, MSc · PD Dr. Hanna Mannell · Prof. Dr. Marcus Schlemmer · Dr. Constanze Rémi, MSc Rahmenprojekt der Stiftung Promotionsprogramm Klinische Pharmazie LMU Klinikum München 59 g n u h c s r o F s i x a r P g n u d l i b s u A

Forschung Diplom, BSc Arzneistoffe als Risiko für die Niere . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 62 Arzneimittelverbrauch bei COVID-19-Patient:innen . . . . . . . . . . . . . . . . . 64 Störungen der Blutgerinnung als Nebenwirkung von Antibiotika . . . . . . 66 Verwirrt nach einer Operation – das postoperative Delir . . . . . . . . . . . . . 68 Die richtige Dosis der Arzneimittel . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 70 Wie wahrscheinlich ist eine Penicillinallergie? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 72 Leberkranke Patient:innen erkennen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 74 Herzmedikament auch für entzündete Blutgefäße? . . . . . . . . . . . . . . . . . 76 Arzneimittel mit Risiko für Herzrhythmusstörungen vor Operationen . . 78 Herzrhythmusstörungen bei Krebspatient:innen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 80 Arzneimittel vor urologischen Operationen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 82 Arzneimittel vor geplanten Operationen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 84 61

Forschung Diplom Arzneistoffe als Risiko für die Niere Prävalenz von „Triple Whammy“Kombinationen bei stationär aufgenommenen chirurgischen Patienten – ein Risikofaktor für die Nierenfunktion? Dipl.-Pharm. Jennifer Berner Problem/Patient:innengruppe Die gleichzeitige Einnahme bestimmter Arzneistoff-Kombinatio nen aus Antihypertensiva, Diuretika und Schmerzmitteln kann zu Einschränkungen der Nierenfunktion bis hin zum akuten Nieren versagen führen . Diese Dreifachkombination wird auch als „Triple Whammy“ bezeichnet . Bei ZweifachKombination spricht man vom „Double Whammy“. Postoperativ werden häufig Schmerzmittel eingesetzt, wodurch TripleWhammyKombinationen und eine ver schlechterte Nierenfunktion entstehen können . Ziel Ziel war die Evaluation des Risikos von Triple oder Double Whammy Kombinationen bei stationär aufgenommenen chirurgischen Patient:innen . Durchführung Über 2000 Patient:innen auf chirurgischen Stationen des LMU Klinikums, die eine pharmazeutische Arzneimittelanamnese bei stationärer Aufnahme erhielten, wurden auf die Einnahme risikobehafteter Arzneistoffe unter sucht. Zusätzliche Risikofaktoren (Operation, bereits bestehende Nieren- insuffizienz) wurden erfasst. Ergebnis Insgesamt war die Häufigkeit der Triple Whammy-Kombinationen niedriger als internationale Studien vermuten ließen . Dennoch nahm ein relevanter Anteil der Patient:innen (17%) eine Double Whammy-Kombination ein. Diese sind besonders gefährdet, durch postoperative Gabe bestimmter Schmerz mittel, eine Einschränkung der Nierenfunktion zu erleiden . 62

Stiftung Patient & Klinische Pharmazie Nutzen für die Patient:innen Die ZweifachKombination aus bestimmten blutdrucksenkenden Arznei stoffen, wie sie als übliche Therapie zur Blutdrucksenkung sinnvoll ist, wird bei einem relevanten Teil der Patient:innen angewendet . Für diese Pa tient:innen sollte bei der postoperativen Verordnung von Schmerzmitteln besondere Vorsicht gelten und die Nierenfunktion zusätzlich überwacht wer den . Damit soll verhindert werden, dass die Patient:innen postoperativ ein Nierenversagen entwickeln . Risikofaktoren für die Entstehung eines akuten Nierenversagens Betreuer:innen Dr. Dorothea Strobach · Dr. Sarah Seiberth · Prof. Dr. Martin J. Hug Rahmenprojekt der Stiftung Promotionsprogramm Klinische Pharmazie LMU Klinikum München Publikationen Seiberth S, Berner J, Hug MJ, Strobach D. ’Double Whammy’ and ’Triple Whammy’ combinations in hospitalized surgical patients – real life data from a tertiary teaching hospital . Die Pharmazie . 2022;77(1):38-43 . 63 g n u h c s r o F s i x a r P g n u d l i b s u A

Forschung Diplom Arzneimittelverbrauch bei COVID19Patient:innen Arzneimittelverbrauch von intensivpflichtigen Patienten mit COVID-19-Infektion – welche Arzneistoffe werden vermehrt benötigt? Maximilian Eberhard Problem/Patient:innengruppe Die COVID-19-Pandemie stellte Kliniken vor viele Herausforderun gen . Neben fehlenden gezielten Therapieoptionen mussten massive Versorgungsengpässe mit Arzneimitteln bewältigt werden . Der Großteil der an COVID-19 erkrankten Patient:innen zeigte einen milden Verlauf, einige erkrankten jedoch so schwer, dass eine inten sivmedizinische Versorgung erforderlich war . Da zu Beginn der Pandemie wenig Informationen zur optimalen Behandlungsstrategie vorlagen, erfolgte vorrangig eine symptomatische Therapie . Ziel Ziel der Arbeit war es, einen Überblick über den durchschnittlichen Arznei mittelverbrauch von intensivpflichtigen COVID-19-Patient:innen zu erhalten. Der Vergleich mit anderen intensivmedizinisch betreuten Patient:innen sollte einen potentiellen Mehrbedarf an bestimmten Arzneimitteln aufzeigen . Durchführung In einer retrospektiven Beobachtungsstudie wurde vom 01 .02 . – 18 .08 .2020 am LMU Klinikum der Arzneimittelverbrauch von 55 intensivmedizinisch be treuten COVID-19-Patient:innen mit einem Kollektiv aus 1044 intensivpflich tigen Non-COVID-19-Patient:innen verglichen. Ergebnis Die mediane Aufenthaltsdauer in der COVID-19-Gruppe betrug 15,7 Tage gegenüber 1,1 Tage in der Non-COVID-19-Gruppe. Der Anteil an invasiv maschinell beatmeten Patienten in der COVID-19-Gruppe betrug 90,9% und 41,8% erhielten ein Nierenersatzverfahren. Der Verbrauch pro Patienten tag an Heparin war um 234% in der COVID-19-Gruppe höher als in der Non- COVID-19-Gruppe. Wirkstoffe zur Analgosedierung wurden substanzüber greifend in der COVID-19-Gruppe häufiger angewendet. Der Bedarf an 64

Stiftung Patient & Klinische Pharmazie Katecholaminen war in der COVID-19-Gruppe im Vergleich zu der Non-CO VID-19-Gruppe um 16,9% erhöht. Weiterhin wurden im Vergleich zu der zur Non-COVID-19-Gruppe häufiger Arzneistoffe zur antiviralen Therapie und Vitamine eingesetzt . Nutzen für die Patient:innen In dieser Diplomarbeit wurde ein Überblick über den Arzneimittelverbrauch von intensivpflichtigen COVID-19- und Non-COVID-19-Patient:innen erstellt. Die Kenntnis über einen Mehrbedarf an bestimmten Arzneimittelgruppen kann als Planungswerkzeug zur Sicherstellung der Arzneimittelversorgung am LMUKlinikum dienen . Ergebnisse der Diplomarbeit Betreuer:innen Dr. Daniela Huttner · PD Dr. Michael Irlbeck · Prof. Dr. Martin J. Hug Rahmenprojekt der Stiftung Promotionsprogramm Klinische Pharmazie LMU Klinikum München g n u h c s r o F s i x a r P g n u d l i b s u A 65

Forschung Diplom Störungen der Blutgerinnung als Nebenwirkung von Antibiotika Gerinnungskomplikationen bei Patienten, die Cefazolin oder Flucloxacillin allein oder in Kombination mit Rifampicin erhalten – eine retrospektive Datenerhebung Dipl.-Pharm. Sandra Gscheidle Problem/Patient:innengruppe Cefazolin ist ein Antibiotikum, das standardmäßig bei Infektionen mit dem Bakterium Staphylococcus aureus eingesetzt wird . In einzelnen Fällen wurde von Gerinnungsstörungen und z .T . von schwerwiegenden Blutungen berichtet . Die zusätzliche Einnahme von Rifampicin soll das Risiko weiter erhöhen . Da diese Nebenwir kung bislang in keinem großen Patientenkollektiv bestätigt werden konnte, ist die Häufigkeit der Gerinnungsstörungen unter Cefazolin noch nicht bekannt . Ziel Ziel dieser Studie war es, die Häufigkeit und das Ausmaß von Gerinnungs komplikationen unter Cefazolin abzuschätzen und zu ermitteln, bei welchen Patient:innen eine besondere Überwachung notwendig ist . Außerdem sollten Risikofaktoren für Gerinnungsstörungen unter Cefazolin identifiziert werden. Durchführung Der Verlauf eines Blutgerinnungsparameters (INR) unter CefazolinTherapie wurde retrospektiv erhoben und untersucht, wie häufig und in welchem Ausmaß es zu einer Entgleisung des INRWerts kam . Als Vergleichsgruppe dienten Patient:innen mit einer Therapie mit Flucloxacillin, einem Antibioti kum ohne Einfluss auf die Blutgerinnung. Zusätzlich wurden Daten wie Nie ren und Leberfunktionsparameter erhoben, um in einer weiteren Analyse Risikofaktoren für einen INR-Anstieg zu identifizieren. Ergebnis In einem Zeitraum von 2018 bis 2021 konnten von 567 betrachteten Therapie episoden 191 in der Cefazolin-Gruppe und 195 in der Flucloxacillin- Gruppe ausgewertet werden. Die Häufigkeit und das Ausmaß der nicht ander- weitig erklärbaren INR-Anstiege war bei Patient:innen mit Cefazolin signi fikant 66

Stiftung Patient & Klinische Pharmazie größer als bei Patienten mit Flucloxacillin (11,0 % vs. 4,6 %, p = 0,01). Eine Behandlung mit Rifampicin und Nierenfunktionsstörungen wurden als zu sätzliche Risikofaktoren für einen INR-Anstieg unter Cefazolin identifiziert. Nutzen für die Patient:innen Ein engmaschiges Monitoring der Gerinnungsparameter kann bei einer anti biotischen Therapie mit Cefazolin Gerinnungsstörungen als Nebenwirkung und ggf . damit auch das Risiko für das Auftreten schwerer Blutungen vermeiden . Ablauf und Ergebnisse des Diplomprojekts Betreuer:innen Dr. Alexandra Weber · Prof. Dr. Rika Draenert · Prof. Dr. Martin J. Hug Rahmenprojekt der Stiftung Promotionsprogramm Klinische Pharmazie LMU Klinikum München g n u h c s r o F s i x a r P g n u d l i b s u A 67

Forschung Diplom Verwirrt nach einer Operation – das postoperative Delir Entwicklung eines Scores zur Erfassung des arzneimittel bedingten postoperativen Delirrisikos bei stationärer Aufnahme in die Chirurgie Dipl.-Pharm. Verena Hindelang Problem/Patient:innengruppe Ein postoperatives Delir (POD) ist eine häufige Komplikation nach Operationen. Es hat schwerwiegende medizinische Folgen für be troffene Patient:innen. Verschiedene Risikofaktoren sind bekannt, ein wichtiger ist die Medikation der Patient:innen . Ein strukturiertes Risikoscreening zur Delirprophylaxe erfolgt bisher allerdings nicht . Ziel Ziel dieser Diplomarbeit war es, einen Risikoscore für das Auftreten eines POD unter Berücksichtigung der Medikation und weiterer, durch Apotheker:innen im Rahmen der pharmazeutischen Arznei mittelanamnese bei stationärer Aufnahme erfassbarer Risikofaktoren zu ent wickeln und die Anwendbarkeit an einem retrospektiven Patientenkollektiv der Chirurgie zu prüfen . Durchführung Auf Basis einer ausführlichen Literaturrecherche und in Rücksprache mit der Neurologie wurden Risikofaktoren ausgewählt, gewertet und ein Risikoscore erstellt . Dieser wurde retrospektiv an 1174 chirurgischen Patient:innen getestet . Für Patient:innen mit einem hohen Score wurden in der medizi nischen Dokumentation Hinweise auf ein postoperatives Delir erfasst . Als Risikofaktoren wurden Alter, männliches Geschlecht, eingeschränkte Leber und Nierenfunktion, delirrelevante Arzneimittel und anticholinerge Belastung ausgewählt . Ergebnis Als Ergebnis dieser Diplomarbeit konnte ein prädiktiver Risikoscore für postoperatives Delir erstellt werden, der durch Apotheker:innen bei der pharmazeutischen Arzneimittelanamnese bei stationärer Aufnahme ange wendet werden kann . Dieser Score kann in die Praxis etabliert und weiter evaluiert werden . 68

Stiftung Patient & Klinische Pharmazie Nutzen für die Patient:innen Langfristig können mit Hilfe des Scores für ein postoperatives Delir gefährdete Patient:innen gezielt erkannt werden . Bei Patient:innen mit hohem Risiko können prophylaktische Maßnahmen ergriffen werden, sowohl bei der An ästhesie, als auch bei der stationären Betreuung . So kann ein postoperatives Delir und seine schwerwiegenden Folgen vermieden werden . Einnahme delirrelevanter Arzneimittel bei 1174 chirurgischen Patient:innen Betreuer:innen Dr. Dorothea Strobach · Prof. Dr. Martin J. Hug Auszeichnungen ADKA Ausbildungsprojektpreis 2021 Bundesverband Deutscher Krankenhausapotheker e .V . Rahmenprojekt der Stiftung Promotionsprogramm Klinische Pharmazie LMU Klinikum München Publikationen Hindelang V, Dimitriadis K, Saller T, Golla K, Mannell H, Hug MJ, Strobach D . A new medication-based prediction score for postoperative delirium in surgical patients: Development and proof of feasibility in a retrospective patient cohort . Die Pharmazie . 2022;77:302-306 . 69 g n u h c s r o F s i x a r P g n u d l i b s u A

Forschung Diplom Die richtige Dosis der Arzneimittel Unangepasste Dosierung in der Aufnahmemedikation chirurgischer Patienten Dipl.-Pharm. Rebecca Hirschberger Problem/Patient:innengruppe Dosierungsfehler gehören zu den häufigsten Verschreibungsfeh lern von Arzneimitteln im ambulanten und stationären Bereich . Die Ursachen von Dosierungsfehlern sind vielfältig . Wichtige Faktoren sind u .a . Nieren und Leberfunktion, Übergewicht und dosisrelevante Arzneimittelinteraktionen . Ziel Die Diplomarbeit hatte das Ziel, die Anzahl und Art der Dosierungs fehler in der vorstationären Medikation herauszufinden, damit diese Fehler bei zukünftigen MedikamentenChecks durch die Apothe ker:innen schneller identifiziert werden können. Durchführung Retrospektiv wurde an einem Kollektiv von 1167 chirurgischer Patient:in nen die Art und Anzahl von Dosierungsfehlern bezogen auf die Nieren und Leberfunktion, Übergewicht und dosisrelevante Interaktionen in der Aufnah memedikation ausgewertet . Ergebnis Im untersuchten Patientenkollektiv hatten 22 % eine eingeschränkte Nieren- funktion, 14% eine eingeschränkte Leberfunktion und 18% Adipositas. Von den Patient:innen mit eingeschränkter Nierenfunktion erhielten 41% ein oder mehrere inkorrekt dosierte Arzneimittel . Patient:innen mit Leberinsuf fizienz hatten zu 76% inkorrekt dosierte Arzneimittel. Bei Adipositas waren 1% der Arzneimittel inkorrekt dosiert. Dosisrelevante Arzneimittelinteraktio nen wurden bei 3% der Patient:innen ermittelt. Bezüglich der Dosierung bei Adipositas und dosisrelevanter Arzneimittelinteraktionen war aufgrund man gelnder Daten zu den Patient:innen oder den Arzneistoffen für einen hohen Anteil keine Bewertung möglich. Insgesamt waren 17 % der Patient:innen von mindestens einem Dosierungsfehler in der Aufnahmemedikation betroffen. 70

Stiftung Patient & Klinische Pharmazie Nutzen für die Patient:innen Die Prüfung der für den Patient:innen korrekten Dosierung unter Berück sichti gung verschiedener patientenindividueller Faktoren ist ein wichtiger Baustein der sicheren Arzneimitteltherapie . Bei der stationären Aufnahme sollte dies für die Vormedikation – mit Fokus auf die Nieren und Leber funktion – immer erfolgen in Bezug auf die Dosisanpassung an Arzneimittel interaktionen gezielt bei bestimmten Kombinationen und bezogen auf das Körpergewicht bei Werten außerhalb des Normbereiches . Art und Anzahl der Dosierfehler in der Aufnahmemedikation chirurgischer Patienten: Summe der Dosierfehler: 485 17,4% des gesamten Kollektivs von 1167 chirurgischen Patienten hatten mind. 1 Dosierfehler bei stationärer Aufnahme (Körpergewicht: Adipositas; AMI: dosisrelevante Arzneimittelinteraktionen) Betreuer:innen Dr. Dorothea Strobach · Prof. Dr. Martin J. Hug Rahmenprojekt der Stiftung Promotionsprogramm Klinische Pharmazie LMU Klinikum München g n u h c s r o F s i x a r P g n u d l i b s u A 71

Forschung Diplom Wie wahrscheinlich ist eine Penicillinallergie? Klassifizierung der Wahrscheinlichkeit einer Penicillinallergie im Rahmen der pharmazeutischen Arzneimittelanamnese Dipl.-Pharm. Thu Huyen Hoang Problem/Patient:innengruppe Ein Großteil der Patient:innen, die eine Penicillinallergie angeben, hat keine immunologisch nachweisbare Allergie. Diese Patient:innen erhalten häufig weniger geeignete Antibiotika, obwohl sie Penicilline vertragen hätten . Grün de hierfür sind u .a . das Verwechseln von Nebenwirkung und Allergie und die Tatsache, dass sich eine Sensibilisierung gegenüber Penicillinen über die Jahre verlieren kann . Andererseits müssen Patient:innen mit gesicherter Penicillinallergie diese Arzneimittel unbedingt vermeiden . Ziel Mit dieser Untersuchung wollten wir herausfinden, wie gut Patient:innen über ihre Allergie Auskunft geben können und ob durch diese Angaben Rückschlüsse gezogen werden können, wie wahrscheinlich eine tatsächliche Allergie vorliegt . Durchführung Stationär aufgenommene Patient:innen, die im Rahmen der pharmazeuti schen Arzneimittelanamnese eine Penicillinallergie angaben, wurden hin sichtlich ihrer Allergie genauer befragt: Welches Penicillin hat die Allergie ausgelöst? Welche Symptome sind aufgetreten? Wieviel Zeit ist seit dem All ergieEreignis vergangen? Ergebnis 6% der befragten Patient:innen berichteten von einer Penicillinallergie. Bei nur einem Drittel der Patient:innen wird die Penicillinallergie als (sehr) wahr scheinlich eingestuft . Bei den anderen Patient:innen war die Allergie (eher) unwahrscheinlich, das AllergieEreignis lag sehr lange zurück oder die Patient:innen konnten keine ausreichenden Angaben zu ihrer Allergie machen . Diese Patient:innen sollten genauer evaluiert werden, ob tatsächlich eine Allergie besteht, im Zweifelsfall durch einen Allergietest. Die Selbstauskunft der Patient:innen ist häufig nicht ausreichend, um eine Allergie sicher zu bestätigen oder auszuschließen . 72

Stiftung Patient & Klinische Pharmazie Nutzen für die Patient:innen Penicilline sind bei vielen Infektionen Mittel der Wahl, da sie sehr effektiv und nebenwirkungsarm sind . Unter den vermeintlich penicillinallergischen Patient:innen, diejenigen zu identifizieren, die keine Allergie (mehr) haben, ermöglicht, dass diese Patient:innen eine optimale, gut verträgliche antibio tische Therapie erhalten können . Klassifizierung der Wahrscheinlichkeit einer tatsächlichen Allergie aufgrund der Patient:innenangaben. Bei einem Großteil der Patient:innen sollten die Angaben genauer evaluiert und die Allergie hinterfragt werden Betreuer:innen Dr. Alexandra Weber · Prof. Dr. Martin J. Hug Rahmenprojekt der Stiftung Promotionsprogramm Klinische Pharmazie LMU Klinikum München 73 g n u h c s r o F s i x a r P g n u d l i b s u A

Forschung Diplom Leberkranke Patient:innen erkennen Eingeschränkte Leberfunktion als Risikofaktor der Arzneimitteltherapiesicherheit bei stationärer Aufnahme chirurgischer Patienten Dipl.-Pharm. Angelika Poppele Problem/Patient:innengruppe Eine eingeschränkte Leberfunktion muss für die Auswahl und Dosie rung von Arzneimitteln berücksichtigt werden . Erfolgt dies nicht, ist die Arzneimitteltherapiesicherheit nicht gewährleistet, d .h . es können z.B. häufiger Nebenwirkungen auftreten. Wie oft Patient:innen, die in die Chirurgie stationär aufgenommen werden, davon betroffen sind, ist unklar . Ebenso ist unbekannt, wie oft die vorbestehende Arznei mitteltherapie nicht an die Leberfunktion angepasst ist . Problema tisch ist dabei, Patient:innen mit einer Leberfunktionseinschränkung bei der Aufnahme in die Klinik schnell zu identifizieren. Ziel Die Diplomarbeit hatte drei Ziele . Zum einen sollte ermittelt werden, wie häufig eine eingeschränkte Leberfunktion bei stationär aufgenommenen chirurgischen Patient:innen vorliegt . Weiterhin sollte geprüft werden, ob die Apothekerin bei der Arzneimittelanamnese die Leberfunktionseinschrän kung über verschiedene Berechnungen einschätzen kann . Schließlich sollte bei Patient:innen mit einer eingeschränkten Leberfunktion überprüft werden, ob die Medikamente daran angepasst sind . Durchführung In einer retrospektiven Studie wurden über drei Monate Laborwerte und kli nische Parameter von stationär aufgenommenen chirurgischen Patient:innen erfasst. Bei auffälligen Laborwerten wurden verschiedene Leberscores, die zur Einschätzung der Leberfunktion dienen, berechnet . Zudem wurde von diesen Patient:innen die Arzneimitteltherapie hinsichtlich der Anpassung auf die Leberfunktionseinschränkung überprüft . Ergebnis Von 1200 Patient:innen war bei 130 (11%) mindestens ein Leberwert klinisch relevant erhöht . Je nach verwendetem Score lag der Anteil an Patient:innen, bei denen eine Anpassung der Arzneimitteltherapie an die Leberfunktion notwendig war, bei 16-36%. Von den Arzneimitteln, die die Patient:innen bei stationärer Aufnahme bereits ambulant erhalten hatten, waren aufgrund einer eingeschränkten Leberfunktion 2% kontraindiziert und 3% nicht an 74

Stiftung Patient & Klinische Pharmazie die Leberfunktion angepasst. Bei 44% der eingenommenen Arzneimittel war eine Beurteilung aufgrund mangelnder Daten zum Arzneistoff bei Leber insuffizienz nicht möglich. Nutzen für die Patient:innen Durch die Diplomarbeit wurde eine Methode erarbeitet, wie man als Apo theker:in ein Screening auf Patient:innen mit eingeschränkter Leberfunktion durchführen kann. Somit können die entsprechenden Patient:innen identifi ziert, deren Arzneimitteltherapie überprüft und ggfs . an die eingeschränkte Leberfunktion angepasst werden . Dadurch können Nebenwirkungen vermie den und für Patient:innen sichere Arzneimittel gewählt werden . Retrospektive Auswertung: Ist die Aufnahmemedikation chirurgischer Patient:innen angepasst an die Leberfunktion? Betreuer:innen Dr. Dorothea Strobach · Dr. Susanne Schiek · Prof. Dr. Thilo Bertsche Auszeichnungen ADKA-Ausbildungsprojektpreis 2019 Bundesverband Deutscher Krankenhausapotheker e .V . Rahmenprojekt der Stiftung Promotionsprogramm Klinische Pharmazie LMU Klinikum München Publikationen Strobach D, Poppele A, Mannell H, Andraschko M, Schiek S, Bertsche T. Screening for impaired liver function as a risk factor for drug safety at hospital admission of surgical patients . Int J Clin Pharm . 2020;42:124-31 . Strobach D, Poppele A, Weber A. Arzneimitteltherapie bei eingeschränkter Leberfunktion – Viele offene Fragen. Krankenhaus- pharmazie . 2019;40:387–94 . 75 g n u h c s r o F s i x a r P g n u d l i b s u A

Forschung Bachelor Herzmedikament auch für entzündete Blutgefäße? Antiinflammatorische Effekte von Levosimendan und dessen Metaboliten im Endothel: Hemmung der IL-1β-induzierten Endothelpermeabilität Rebecca Schaflinger, BSc Problem/Patient:innengruppe Das Medikament Levosimendan wird zur Therapie bei Herzinsuffi- zienz eingesetzt, da es die Pumpkraft des Herzens unterstützt . Neben dem Effekt am Herzen wirkt Levosimendan auch antiinflam matorisch an Gefäßzellen (Endothel) . HerzKreislauferkrankungen gehen oft mit einer Inflammation der Blutgefäße einher. Hierbei werden u .a . Gefäßzellen aktiviert und es kommt bei starker Entzün dung zu einer Auftrennung der Gefäßzellen, wodurch Flüssigkeit ins Gewebe austritt und es zu einer Ödembildung kommt . Es ist bisher noch nicht bekannt, ob Levosimendan diesen Flüssigkeitsaustritt verhindern kann . Interessanterweise wird Levosimendan zu zwei Metabo liten verstoffwechselt, wovon einer ebenso therapeutisch wirksam ist. Die Wirkung der beiden Metaboliten auf das inflammatorische Endothel ist aller dings bisher noch nicht untersucht worden . Ziel Ziel war es, die Wirkung von Levosimendan auf den entzündungsbedingt hervorgerufenen Flüssigkeitsaustritt bei erhöhter Gefäßpermeabilität im Endothel zu untersuchen . Durchführung Die Wirkung von Levosimendan und seinen beiden Metaboliten wurde an menschlichen Endothelzellen untersucht . Hierbei wurde die Wirkung von Levosimendan auf die Gefäßpermeabilität unter inflammatorischen Bedin gungen ermittelt . Weiterhin wurde die Wirkung der beiden Metabolite auf die Aktivierung verschiedener inflammatorische Signale in den Zellen genauer untersucht . 76

Stiftung Patient & Klinische Pharmazie Ergebnis Es konnte gezeigt werden, dass Levosimendan den entzündungsvermittel ten Austritt von Flüssigkeit aus dem Endothel verhindern kann . Außerdem haben beide Levosimendanmetabolite die Aktivierung von verschiedenen inflammatorischen Signalwegen in Endothelzellen unterdrückt. Nutzen für die Patient:innen Durch diese Arbeit konnten weitere Wirkungen von Levosimendan und sei nen Metaboliten nachgewiesen werden . Diese könnten in Zukunft zu einem erweiterten Therapiespektrum des Medikaments Levosimendan beitragen, sowie eventuelle Nebeneffekte aufklären. Untersuchung der Wirkung von Levosimendan und seinen Metaboliten auf inflammatorische Prozesse in Gefäßzellen Betreuer:innen PD Dr . Hanna Mannell Rahmenprojekt der Stiftung Promotionsprogramm Klinische Pharmazie LMU Klinikum München 77 g n u h c s r o F s i x a r P g n u d l i b s u A

Forschung Diplom Arzneimittel mit Risiko für Herz rhythmusstörungen vor Operationen Die Einnahme von Arzneimitteln mit QT–Zeit–verlängerndem Potential und das Vorliegen weiterer Risikofaktoren bei stationärer Aufnahme von allgemeinchirurgischen Patienten Dipl.-Pharm. Anna Schlattl Problem/Patient:innengruppe Arzneimittel sind eine häufige Ursache für eine Form von Herz rhythmusstörungen, das Long–QT–Syndrom . Zusätzliche Risiko faktoren und die Einnahme mehrerer risikobehafteter Arzneimittel führen häufiger zu einer manifesten QTc–Zeit–Verlängerung. Da im Rahmen von Operationen das Risiko weiter erhöht wird, ist die Kenntnis des Basisrisikos wichtig . Ziel In einem Pilotprojekt sollte geprüft werden, wie oft und welche QTc–Zeit–verlängernden Arzneimittel stationär aufgenommene Pa tient:innen der Allgemeinchirurgie einnehmen und wie bei der stationären Aufnahme in der Pharmazeutischen Arzneimittelanamnese ein Screening auf Patient:innen mit einem erhöhten Risiko durchgeführt werden kann . Durchführung Über 4 Monate wurde retrospektiv die Medikation allgemeinchirurgischer Patient:innen bei stationärer Aufnahme ausgewertet . Bei Einnahme mindes tens eines QTc– Zeit–verlängernden Arzneimittels wurden weitere Risikofak toren wie bereits vorliegende Herzerkrankungen, Alter, Geschlecht, EKG und Elektrolytstörungen erfasst . Anschließend wurde das Risiko nach dem Risk Score nach Tisdale errechnet . Ergebnis Von 837 erfassten Patient:innen nahmen 419 mindestens ein QTc–Zeit–ver längerndes Arznemittel ein . Der Anteil stationär aufgenommener chirurgi scher Patient:innen mit mindestens einem QTc–Arzneimittel in der Vormedi kation war mit 50% damit relativ hoch. Zudem wiesen diese Patient:innen im Mittel einen zusätzlichen Risikofaktor auf . Der Risk Score nach Tisdale ergab 23 Patienten (5%) mit hohem, 187 (45%) mit moderatem und 209 (50%) mit niedrigem Risiko. Da im Rahmen einer Operation das Risiko weiter steigt, sollten Patient:innen mit hohem und mittlerem Risiko präoperativ erkannt und mithilfe eines EKGs gezielt evaluiert werden . 78

Stiftung Patient & Klinische Pharmazie Nutzen für die Patient:innen Eine QTcZeitVerlängerung ist eine Form der Herzrhythmusstörung, für die verschiedene Risikofaktoren bekannt sind . Gefährdete Patient:innen recht zeitig zu erkennen ermöglicht es, vorbeugende Maßnahmen zu ergreifen und damit Risiken zu vermindern . Risikofaktoren nach Tisdale für eine QTcZeitVerlängerung bei stationär aufgenommenen chirurgischen Patienten, die mindestens ein QTcZeitverlängerndes Arzneimittel einnehmen . > 43% nehmen mehr als ein betroffenes Arzneimittel, was das Risiko deutlich erhöht Betreuer:innen Dr. Dorothea Strobach · Prof. Dr. Thilo Bertsche Auszeichnungen ADKA-Ausbildungsprojektpreis 2018 Bundesverband Deutscher Krankenhausapotheker e .V . Rahmenprojekt der Stiftung Promotionsprogramm Klinische Pharmazie LMU Klinikum München Publikationen Strobach D, Schlattl A, Schiek S, Bertsche T. QTc-time-prolongating drugs and additional risk factors for long-QT-syndrome at hospital admission of surgical patients – risk assessment by pharmacists . Die Pharmazie . 2021;76:562-566 . 79 g n u h c s r o F s i x a r P g n u d l i b s u A

Forschung Diplom Herzrhythmusstörungen bei Krebspatienten Risiko für QTcZeitVerlängerungen bei stationären hämatologischonkologischen Patienten unter systemischer Antimykotikatherapie – laufend Julian Steinbrech Problem/Patient:innengruppe Patient:innen mit hämatoonkologischen Erkrankungen haben ein erhöhtes Risiko für schwere Pilzerkrankungen und müssen deshalb Antimykotika zur Vorbeugung oder Behandlung erhalten . Einige dieser Medikamente können die QTcZeit am Herzen verlängern und so das Risiko für Herzrhythmusstörungen erhöhen . Das Risiko des:r Patient:in hängt dabei wesentlich von weiteren Faktoren ab . Derzeit gibt es keinen anerkannten Score, mit dem bei hämato logischonkologischen Patient:innen gezielt vor einem erhöhten Risiko gewarnt werden könnte . Ziel Ziel der Diplomarbeit ist es, verschiedene bereits bekannte Scores zur Ein schätzung des patientenindividuellen Risikos für eine QTcZeitVerlängerung bei hämatologischonkologischen Patient:innen auf ihren praktischen Nutzen zu testen . Durchführung Retrospektiv wurden fünf verschiedene Scores, die an Patient:innen mit an deren Grunderkrankungen bereits erstellt wurden, für hämatologischonko logische Patient:innen bestimmt . Die praktische Anwendbarkeit, sowie die Sensitivität und Spezifität der Scores wurden ermittelt. Ergebnis Zwei der fünf geprüften Scores zeigen eine gute praktische Anwendbarkeit, allerdings lässt sich nur einer davon (RiskScore nach Tisdale) im Alltag schnell und unkompliziert berechnen . Die Sensitivitäten (d .h . werden die richtigen Patient:innen als Risiko erfasst?) für die RisikoScores nach Tisdale bezie hungsweise Vandael lagen bei 86 und 90%, allerdings lagen die Spezifitäten (d.h werden nur die gefährdeten Patient:innen erfasst?) nur bei 22 und 35%. 80

Stiftung Patient & Klinische Pharmazie Klinisch werden damit mehr Patient:innen in die Risikogruppe eingestruft, die aber durch eine für Patient:innen unkritische EKGMessung wieder aus geschlossen werden können . Nutzen für die Patient:innen Die Bestimmung des RiskScores nach Tisdale für hämatologischonkologische Patient:innen unter systemischen Antimykotika führt zu einer sichereren Therapie, in dem Patient:innen mit einem Risiko für QTcZeitVerlängerun gen frühzeitig erkannt und entsprechend anders behandelt werden können . Ablauf des Diplomprojektes Betreuer:innen Dr. Dorothea Strobach · Dr. Stephanie Kirschke · Prof. Dr. Thilo Bertsche Rahmenprojekt der Stiftung Promotionsprogramm Klinische Pharmazie LMU Klinikum München 81 g n u h c s r o F s i x a r P g n u d l i b s u A

Forschung Diplom Arzneimittel vor urologischen Operationen Arzneimittelbezogene Probleme bei der Krankenhausaufnahme uro logischer Patienten: Studie zur Identifizierung arzneimittelbezogener Probleme und Erarbeitung von Lösungsvorschlägen durch pharma zeutische Arzneimittelanamnese mit besonderem Fokus auf Fehlern im präoperativen Absetzen von Arzneimitteln (ANAMURStudie) Dipl.-Pharm. Stefanie Stieglitz Problem/Patient:innengruppe Der Übergang von ambulanter zu stationärer Behandlung ist ein bekannter Risikofaktor für die Arzneimitteltherapiesicherheit . Wich tig sind eine bestmögliche Arzneimittelanamnese sowie die Erken nung und Lösung arzneimittelbezogener Probleme, die in der Vor medikation bestehen können . Verschiedene Arzneimittel müssen zudem vor operativen Eingriffen abgesetzt werden, um Probleme bei der Anästhesie, erhöhte Blutungsneigungen oder weitere Kom plikationen zu verhindern . Aber auch wenn Arzneimittel abrupt und zu früh abgesetzt werden, stellt dies ein Risiko dar . Ziel In der Diplomarbeit sollte untersucht werden, welche arzneimittelbezogenen Probleme bei stationär aufgenommenen Patient:innen der Urologie auftre ten und welchen Anteil daran inkorrektes präoperatives Absetzen einnimmt . Die Hintergründe für das Absetzen bzw . Nichtabsetzen sollten erfasst werden (Empfehlung von Fach/Ärzt:in, Dritten oder Entscheidung des:r Patient:in) . Für wichtige Arzneistoffe der Urologie sollten Absetzempfehlungen erarbei tet und Interventionskonzepte zur Verbesserung des präoperativen Absetz verhaltens erstellt werden . Eines davon sollte auf Durchführbarkeit getestet werden . Durchführung Auf zwei urologischen Stationen wurde bei 880 Patient:innen bei der Auf nahme eine pharmazeutische Arzneimittelanamnese durch Apotheker:innen durchgeführt . Bei inkorrekt abgesetzten Arzneimitteln wurde genauer un tersucht, warum und wann abgesetzt wurde. Für 11 Arzneistoffe wurden konkrete Empfehlungen zum präoperativen Absetzen festgelegt . Als Testung eines Interventionskonzepts wurde ein Informationsblatt mit Angaben zum korrekten präoperativen Absetzen zusammen mit einem Medikationsplan aktiv an Patient:innen verschickt . 82

Stiftung Patient & Klinische Pharmazie Ergebnis Bei 880 Patient:innen wurde eine pharmazeutische Arzneimittelanamnese durchgeführt und 458 arzneimittelbezogene Probleme erkannt (entspricht etwa einem Problem bei jedem:r zweiten Patient:in). Davon entfielen 43% auf inkorrektes präoperatives Absetzen . Fast die Hälfte der Fälle betraf das un nötige präoperative Absetzen von Arzneimitteln (47%), bei 28% davon wurde zu früh, bei 18% nicht und bei 8% zu spät abgesetzt. Grundlage des inkor rekten Absetzens waren in 48% Empfehlungen von Ärzt:innen und in 43% eigene Entscheidungen des:r Patient:in . Durch die Intervention in Form eines Informationsblattes hatten mehr Patient:innen ihren Medikationsplan bei stationärer Aufnahme dabei. Ein positiver Effekt auf das korrekte präopera tive Absetzen konnte aufgrund der geringen Fallzahl nicht gesehen werden . Nutzen für die Patient:innen Ein inkorrektes Absetzen von Arzneimitteln vor Operationen kann zu schwer wiegenden Komplikationen führen . Die Diplomarbeit konnte wichtige An haltspunkte zu den Ursachen liefern . Nachfolgend können durch geeignete Präventionsmaßnahmen Komplikationen vermieden und damit Risiken für die Patient:innen verringert werden . Arzneimittelbezogene Probleme bei der Krankenhausaufnahme urologischer Patient:innen Betreuer:innen Dr. Dorothea Strobach · Dr. Susanne Schiek · Prof. Dr. Thilo Bertsche Auszeichnungen ADKA-Ausbildungsprojektpreis 2016 Bundesverband Deutscher Krankenhausapotheker e .V . Rahmenprojekt der Stiftung Promotionsprogramm Klinische Pharmazie LMU Klinikum München 83 g n u h c s r o F s i x a r P g n u d l i b s u A

Forschung Diplom Arzneimittel vor geplanten Operationen Der Apotheker in der Anästhesieambulanz – retrospektive Evaluation von Qualität und Nutzung Dipl.-Pharm. Rebecca Wolfson Problem/Patient:innengruppe Im Rahmen des Anästhesiegespräches vor Operationen muss die Medikation der Patient:innen berücksichtigt werden: was soll fortgeführt, was muss eventuell pausiert oder umgestellt werden oder sind weitere Untersuchungen erforderlich . Die vollständige Erfassung der Vormedikation durch den:die Anästhesist:in ist dabei oft problematisch, wie Erfahrungen am eigenen Klinikum und Untersuchungen aus anderen Kliniken zeigen . Am Klinikum der LMU München übernehmen diese Aufgabe Apotheker:innen in der Anästhesieambulanz, die zusätzlich pharmazeutische Hinweise, z .B . zum präoperativen Umgang mit Arzneimitteln, an die Ärzt:innen gibt . Ziel Die Diplomarbeit sollte untersuchen, wie vollständig die Medikation der Pati ent:innen aufgenommen und analysiert wurde . Zusätzlich sollte erfasst wer den, wie oft Anästhesisten und Stationen die Hinweise zum präoperativen Umgang mit bestimmten Arzneimitteln umsetzten . Durchführung Retrospektiv wurde die Arzneimittelanamnese durch Apotheker:innen in der Anästhesieambulanz von über 500 Patient:innen ausgewertet . Die Umset zung der Hinweise zum präoperativen Umgang mit Arzneimitteln wurde an hand der Anästhesieprotokolle und Stationskurven überprüft . Ergebnis Die Patient:innen der Anästhesieambulanz erhielten im Median 5 Arznei mittel, wobei die Spanne 1-31 Arzneimittel betrug. Bei 12% waren für eine vollständige Arzneimittelanamnese Rückfragen bei Dritten (z .B . Hausärzt:in) erforderlich. Bei 10% fehlten auch nach der Arzneimittelanamnese durch Apotheker:innen Angaben, wobei diese sich fast ausschließlich auf Arznei mittel nur bei Bedarf bezogen und damit klinisch nicht entscheidend waren . 84

Stiftung Patient & Klinische Pharmazie Für 65% der Patient:innen wurden von Apotheker:innen pharmazeutische Hinweise gegeben, bei 20% betrafen diese Hinweise zum präoperativen Absetzen von Arzneimitteln. Für ausgewählte Gruppen von Arzneistoffen ergab sich eine Beachtung dieser Hinweise im Anästhesieprotokoll bei 73% und in der Stationskurve bei 50%. Diese Umsetzungsraten sollen in Gesprä chen genauer geklärt werden . Nutzen für die Patient:innen Durch Apotheker:innen in der Anästhesieambulanz erfolgt jetzt eine vollstän digere Arzneimittelanamnese als Grundlage für das Anästhesiegespräch . Die pharma zeutischen Hinweise zum präoperativen Umgang mit Medikamenten können Nebenwirkungen durch falsches oder fehlendes Absetzen vermeiden helfen . Ablauf des Diplomprojekts Betreuer:innen Dr. Dorothea Strobach · Prof. Dr. Martin J. Hug Rahmenprojekt der Stiftung Promotionsprogramm Klinische Pharmazie LMU Klinikum München 85 g n u h c s r o F s i x a r P g n u d l i b s u A

Stiftung Patient & Klinische Pharmazie Renal Pharmacists Dipl .Pharm . Jana Rudolph (Glauchau), Ina Richling, PharmD, Iserlohn, AnnKristin Gerke, Katrin Bayerlein, Starnberg, Larissa Albus, Dr. Andreas von Ameln-Mayerhofer, Sindelfingen Projektkoordination Dr . Sarah Friederike Seiberth www .pukph .org/renal-pharmacist Problem/Patient:innengruppe Eine Niereninsuffizienz ist ein bekannter Risikofaktor der stationären Arznei mitteltherapiesicherheit (AMTS) . Zur Verbesserung der AMTS kann ein Renal Pharmacist – Apotheker:innen mit speziellem Fokus auf Patient:innen mit eingeschränkter Nierenfunktion – durch Medikationsanalysen renale arznei mittelbezogene Probleme identifizieren und gemeinsam mit den Stations ärzt:innen lösen . Dieser Service ist jedoch noch keine Regelversorgung in deutschen Krankenhäusern . Ziel Ziel des Projektes war es, den Nutzen von Renal Pharmacist in der breiten Regelversorgung an nichtuniversitären Krankenhäusern in Deutschland zu zeigen . 89 g n u h c s r o F s i x a r P g n u d l i b s u A

Praxis Potential für Renal Pharmacists an deutschen Krankenhäusern Durchführung Gefördert durch die Stiftung Patient & Klinische Pharmazie wurde das Projekt Renal Pharmacist an vier nichtuniversitären Krankenhäusern etabliert . Erstmals wurde ein Netzwerk von Renal Pharmacists in Deutschland geschaffen, die sich fachlich und organisatorisch unterstützen . Die Projektkoordination durch eine Apothekerin des LMU Klinikums München, die zu diesem Thema promoviert hat, ermöglichte eine zügige Umsetzung fachlich hochwertiger Arbeit . Die Ein zelprojekte wurden klinikspezifisch nach dem individuellen Bedarf konzipiert. Ergebnis An allen vier Projektstandorten wurden erfolgreiche Renal Pharmacist Projek te, angepasst an die jeweilige Situation im Krankenhaus, etabliert . Die inter professionelle Zusammenarbeit von Ärzt:innen und Apotheker:innen wurde in allen Häusern intensiviert und jeder Standort optimierte im Projektzeit raum bei über 1000 niereninsuffizienten Patient:innen die Arzneimittelthe rapie . Das Netzwerk der Renal Pharmacists tauschte sich in regelmäßigen Telefonkonferenzen und Fallbesprechungen aus . Eine Verstetigung dieser Dienstleistung konnten alle Standorte in verschiedenem Umfang bewirken . Glauchau: v.l.n.r. Uta Schlosser, Pflege, Nazar Sadiq, ltd. Oberarzt Unfallchirurgie und Orthopädie, Dipl .Pharm . Jana Rudolph, Renal Pharmacist Starnberg: v .l .n .r . AnnKristin Gerke, Renal Pharmacist, Prof . Dr . HansPaul Schobel, Leitung Nephrologie 90

Stiftung Patient & Klinische Pharmazie Nutzen für die Patient:innen Durch die engmaschig durchgeführten, strukturierten pharmazeutischen Medikationsanalysen von Risikopatient:innen mit Niereninsuffizienz wird ein wesentlicher Beitrag zu einer höheren patientenindividualisierten Arznei mitteltherapiesicherheit geleistet, der durch die Übernahme in Entlassbrie fe sektorenübergreifend wirksam wird . Das Projekt ist ein gelebtes Beispiel enger interprofessioneller Zusammenarbeit mit dem Ziel die Patienten sicherheit in dieser vulnerablen Patientengruppe zu erhöhen . Dr . Sarah Seiberth, Welttag der Patientensicherheit 2022, Berlin Prof . Dr . Karl Lauterbach, Welttag der Patientensicherheit 2022, Berlin Weitere Aktive Katholische Kliniken im Märkischen Kreis, Iserlohn: Dr. Philipp Müller, Apotheke, Christine Jodehl, Leitung Apotheke Klinikverbund Südwest, Sindelfingen: Meike Sieg, Apotheke Rudolf Virchow Klinikum Glauchau, akad. Lehrkrankenhaus des Universitätsklinikums Jena: Sarah Leuschner, Apotheke, Anja Bergmann-Keup, MSc, Leitung Apotheke Klinikum Starnberg, akad. Lehrkrankenhaus der LMU München: Dr. Angela Ihbe-Heffinger, Leitung Apotheke, Prof . Dr . Hans-Paul Schobel Leitung Nephrologie Auszeichnungen 1 . Deutscher Preis für Patientensicherheit des „Aktionsbündnis Patientensicherheit“ 2022 Rahmenprojekt der Stiftung Clinical Pharmacist Projekte 91 g n u h c s r o F s i x a r P g n u d l i b s u A

Stiftung Patient & Klinische Pharmazie Projektkoordination Dr . Heike Hilgarth Intensive Care Pharmacists Dr . Bianca Weyer, Mainz, Barbara Reistle, Stuttgart, Dr. Angela Ihbe-Heffinger, Dr. Katharina Endres, Starnberg Problem/Patient:innengruppe Patient:innen auf Intensivstationen haben nicht nur eine lebensbedrohliche Erkrankung, sondern erhalten häufig eine Vielzahl von Medikamenten und diagnostischen Verfahren . Darüber hinaus kann es zu Veränderungen von Organfunktionen und häufigen Therapie- und Dosisveränderungen kommen. Es bedarf also einer besonderen Aufmerksamkeit bei Auswahl, Applika tion und Monitoring der Arzneimitteltherapie, um unerwünschte Arznei mittelereignisse zu vermeiden . Die deutsche interdsziplinäre Vereinungung der Intensiv- und Notfallmedizin e.V. (DIVI) empfiehlt eine regelmäßige Teil nahme von Apotheker:innen an interprofessionellen Visiten, ein kontinuier liches Medikationsmanagement, regelmäßige Medikationsanalysen und eine Beratung zur komplexen Arzneimitteltherapie sowie weitere professionelle Unterstützung z .B . bei der Schulung und Fortbildung des medizinischen und Mainz, v .l .n .r .: PD Dr . Matthias David, Leitung Anästhesiologie und Intensivmedizin, Dr . Bianca Weyer, Intensive Care Pharmacist, Dr. Peter Obitz, Leitung Apotheke 93 g n u h c s r o F s i x a r P g n u d l i b s u A

Praxis pflegerischen Personals oder im Risiko- und Qualitätsmanagement. Diese Maßnahmen tragen dazu bei, dass arzenimittelbezogene Probleme auf der Intensvistation frühzeitig entdeckt, verinngert und gar vermieden werden können . Ziel Ziel ist die langfristige Etablierung eines Intensive Care Pharmacist in den teilnehmenden Krankenhäusern . Als fester Bestandteil des multidisziplinä ren Teams auf der Station wird durch die patientennahe pharmazeutische Betreuung (z .B . Medikationsanalysen, Visitenbegleitung) die Patienten und Arzneimitteltherapiesicherheit erhöht . Als Ansprechpartner:in für das me dizinische und pflegerische Personal werden Kompetenzen im Bereich Arznei mitteltherapie gezielt gefördert und erweitert sowie Risiken frühzeitig erkannt und vermieden . Durchführung In drei einzelnen Projekten in kleineren und mittleren Krankenhäusern sollen regelmäßige Visitenbegleitung und geeignete Maßnahmen zur Sicherung und Verbesserung der Arzneimitteltherapiesicherheit auf den teilnehmenden Intensivstationen erarbeitet und implementiert werden . Eine Apotheker:in soll als feste Ansprechpartner:in im Team der Intensivstation etabliert werden . Starnberg, v .l .n .r .: Dr . Ulrich Jurgan, Facharzt Anästhesiologie und Intensivmedizin, Dr. Angela Ihbe-Heffinger, Dr. Katharina Endres, Intensive Care Pharmacists, Dr . Andreas Rüchardt, Oberartz Pneumologie 94

Stiftung Patient & Klinische Pharmazie Stuttgart, v .l .n .r .: Dr . Felix Hamler, Assistenzarzt Rekonstruktive Plastische Chirurgie, Barbara Reistle, Intensive Care Pharmacist Ergebnis Der Projektstart war im Oktober 2022. Die Stiftung Patient & klinische Pharmazie unterstützt die Projektteilnehmer:innen durch eine fachliche Projektkoordination, sowie mit einer intensiven Ausbildung durch berufs gruppenübergreifende Workshops und Seminare sowie mit regelmäßigen gemeinsamen Sitzungen zum Erfahrungsaustausch und Wissenstransfer . Die Möglichkeiten zu einer Hospitation wird allen Teilnehmer:innen angeboten und von erfahrenen Krankenhausapotheker:innen begleitet . Nutzen für die Patient:innen Durch regelmäßige Medikationsanalysen und ein kontinuierliches Medikati onsmanagement werden arzneimittelbezogene Probleme, z .B . ungeeignete Dosierung oder Applikationsart/formen früh erkannt und können multipro fessionell adressiert und gelöst werden . Die Etablierung von Standards, die Schulung des medizinischen und pflegerischen Personals sowie die Unter stützung bei der Etablierung von computergestützten Verordnungssyste men sind wesentliche Aufgaben, die die Apotheker:innen auf ihren Stationen übernehmen und vorantreiben . Weitere Aktive Marienhaus Klinikum Mainz: Dr. Peter Obitz, Leitung Apotheke Klinikum Starnberg, akad. Lehrkrankenhaus der LMU München: Dr. Angela Ihbe-Heffinger, Leitung Apotheke Marienhospital Stuttgart: Schwester Karin Johanna Haase, Leitung Apotheke Rahmenprojekt der Stiftung Clinical Pharmacist Projekte 95 g n u h c s r o F s i x a r P g n u d l i b s u A

Praxis Blutspiegelbestimmung von Arzneimitteln TDM und klinischpharmazeutische Dienstleistungen im elektronischen Patientendatenmanagementsystem auf einer deutschen Intensivstation 4 .0 – ein Weg in die digitale Zukunft – laufend Heike Rau Problem/Patient:innengruppe Apotheker:innen auf der Intensivstation sind im Klinikum Heiden heim seit vielen Jahren etablierte Mitglieder im Behandlungsteam . Das Therapeutische Drug Monitoring (TDM) hat dabei einen heraus ragenden Stellenwert . Bisher nutzt die Intensivstation eine Papier kurve, der gesamte Prozess mit Anforderung der Spiegelbestim mungen, der Übermittlung der notwendigen Patientendaten und die Kommunikation der Befunde ist teilweise papiergestützt und durch verschiedene Schnittstellen fehleranfällig . Bei der interpro fessionellen Visite werden die Ergebnisse besprochen und zudem die gesamte Medikation der Patient:innen überprüft . Ziel Im Rahmen der Einführung eines neuen elektronischen Patientendaten managementsystems (PDMS) auf der Intensivstation sollen auch bestehende pharmazeutische Dienstleistungen digital abgebildet und verbessert wer den . Durch die Digitalisierung sollen Übertragungsfehler minimiert und eine zeitnahe Umsetzung der Empfehlungen garantiert werden . Dies beinhaltet auch eine lückenlose Dokumentation, zusätzlich soll ein pharmazeutisches Konsil etabliert werden . Durchführung Ein in das PDMS integriertes, individuelles Infektionsmanagement wurde entwickelt, das auch den Bereich TDM inkludiert . Für Antibiotikatherapien soll ein Dosisvorschlag erstellt werden, der direkt an die Nierenfunktion der Patient:innen angepasst ist . Direkt aus der Verordnung sollen die Anforde rungen für die Durchführung eines TDMs erstellt und übermittelt werden . Die befundeten Ergebnisse sollen zeitnah und übersichtlich in der elektroni schen Patientenakte dargestellt werden . 96

Stiftung Patient & Klinische Pharmazie Ergebnis Bisher wurden in Zusammenarbeit mit dem Softwareanbieter die Anforderun gen zusammengestellt und aktuell erfolgt die Umsetzung mit Unterstützung der hauseigenen IT . Nutzen für die Patient:innen Ein TDM von Antiinfektiva für Intensivpatient:innen wird in nationalen und internationalen Leitlinien empfohlen, um schwierige Infektionen sicher und effektiv zu behandeln und die Mortalität zu senken. Ziel ist es, eine stan dardisierte digitale Struktur für deutsche Intensivstationen zu schaffen, die auch von anderen Kliniken übernommen bzw . adaptiert werden kann . Damit kann die Einführung und Etablierung dieser essentiellen pharmazeutischen Dienstleistung erleichtert werden . Prozessablauf Therapeutisches Drug Monitoring im Klinikum Heidenheim am Beispiel Piperacillin (Pip) Betreuer:innen Dr. Otto Frey · Dr. Anka Röhr · Prof. Dr. Alexander Brinkmann Rahmenprojekt der Stiftung Transfer in die Versorgungspraxis 97 g n u h c s r o F s i x a r P g n u d l i b s u A

Praxis Arzneimittelinformation Palliativmedizin – AmInfoPall Dr. Constanze Rémi, MSc Problem/Patient:innengruppe Die Arzneimitteltherapie ist elementarer Bestandteil der Versor gung von Palliativpatient:innen . Um Patient:innen vor vermeidba ren Risiken durch eine Arzneimitteltherapie zu schützen, bedarf es einer sorgfältigen und komplexen Abwägung verschiedener Thera pieoptionen, die aufgrund begrenzter und unzureichender Daten sehr anspruchsvoll ist . Im klinischen Alltag fehlen zudem vielfach Zeit und Ressourcen, um auf Basis der aktuellen Fachliteratur und zur Verfügung stehender Alternativen eine patientenindividuelle NutzenRisikoAbwägung durchzuführen . Ziel Ziel der Arzneimittelinformation Palliativmedizin ist es, Ärzt:innen, Apothe ker:innen und Pflegekräften in der Entscheidungsfindung zu unterstützen und die Arzneimitteltherapie von Palliativpatient:innen sicherer und effek tiver zu machen Durchführung Die Apotheker:in recherchiert zu der erhaltenen Frage nach Erfragen des klinischen Hintergrunds die aktuelle Datenlage und nutzt ebenso die inter professionelle Erfahrung für die Erstellung einer Antwort . Es erfolgt ein „second look“ durch eine klinisch erfahrene Apothekerin . Im Anschluss wird die Antwort dem Anfragenden schriftlich und mündlich kommuniziert . Ergebnis Seit ihrer Gründung (2016) sind um die 2 .000 Anfragen, überwiegend aus dem deutschsprachigen Raum von der „Arzneimittelinformation Palliativ medizin“ beantwortet worden . Erweitert wird der Service mittlerweile durch ein wachsendes Online Informationsangebot. Nutzen für die Patient:innen Der Zugang zu Information ist essentieller Bestandteil für eine gute und sichere Patient:innenversorgung . Die zentrale Anlaufstelle ermöglicht eine Bündelung von Wissen und Ressourcen . Der Zugang zu benötigter Informati on ist so kein Privileg von Institutionen mit entsprechenden finanziellen Res sourcen oder hoher Spezialisierung . Sowohl Einrichtungen der spezialisier ten Palliativversorgung als auch Versorger, die nicht auf Palliativpatient:innen fokussiert sind, haben durch eine zentrale „Arzneimittelinformation Pallia tivmedizin“ die Möglichkeit, auf unabhängige, evidenzbasierte und kritisch bewertete Informationen zuzugreifen . 98

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Praxis Digitale Medikationsberatung bei nierenkranken Patient:innen Nutzen eines Renal Pharmacist Consultant Service für operative Stationen im Setting einer elektronischen Patientenkurve Dr. Sarah Friederike Seiberth Problem/Patient:innengruppe Eine pharmazeutische Medikationsberatung für die Stationsärzt:in nen bei Patient:innen mit einer eingeschränkten Nierenfunktion (Renal Pharmacist Consultant Service) erhöht auf Stationen mit Pa pierkurve die Arzneimitteltherapiesicherheit . Durch die Einführung einer digitalen Patientenkurve, die auch patientenindividuelle Ver ordnungshinweise anzeigt, hat sich der Dokumentations und Ver schreibungsprozess für die Stationsärzt:innen geändert. Offen ist, ob eine Medikationsanalyse durch Apotheker:innen auch in diesem Rahmen einen Zusatznutzen erbringt . Ziel Ziel war es, auf Stationen mit digitaler Patientenkurve durch pharmazeuti sche Medikationsanalysen die Angemessenheit der Arzneimitteltherapie bei nierenkranken Patient:innen zu überprüfen und dadurch den Nutzen der pharmazeutischen Beratung zu evaluieren . Durchführung Die pharmazeutische Medikationsberatung beinhaltete wochentags die Prü fung der Verordnung durch eine Apothekerin in der digitale Patientenakte mit Fokus auf Patient:innen mit einer eingeschränkten Nierenfunktion (eGFR/ KreaCl < 60 ml/min). Bei Identifizierung von z.B. Überdosierungen wurde ein digitales Konsil an die Stationsärzt:innen verfasst . Zusätzlich erfolgte eine telefonische Beratung, wenn es sich um ein zeitsensibles Problem handelte oder falls auf Konsile vom Vortag noch nicht reagiert wurde . Ergebnis Obwohl eine digitale Patientenkurve mit intergrierten Verordnungshinwei sen verwendet wird, identifizierte die Apothekerin bei jedem neunten nieren kranken Patienten eine unangemessene Arzneimitteltherapie und informier te die Stationsärzt:innen digital über mögliche Anpassungen zur Lösung des Problems. Am häufigsten waren blutverdünnende Arzneistoffe, Antibiotika und Antidiabetika betroffen. 100

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Stiftung Patient & Klinische Pharmazie Nutzen für die Patient:innen Patient:innen mit einer eingeschränkten Nierenfunktion haben ein erhöh tes Risiko für u .a . Überdosierungen, die zu unerwünschten Arzneimittelwir kungen führen können . Auch bei der elektronisch gestützten Verschreibung können Apotheker:innen als Teil des multiprofessionellen Teams die Stati onsärzt:innen durch eine gezielte Medikationsberatung bei der Erhöhung der Arzneimitteltherapiesicherheit unterstützen . Ablauf des digitalen Renal Pharmacist Consultant Service ABP: Arzneimittelbezogene Probleme wie u .a . Überdosierung Betreuer:innen Dr. Dorothea Strobach · PD Dr. Hanna Mannell · Prof. Dr. Christof Birkenmaier · Prof. Dr. Carl Neuerburg · Dr. Vera Smolka · Monika Andraschko, MBA Auszeichnungen 1. Posterpreis bei der Jahrestagung der Deutschen Gesellschaft für Klinische Pharmazie (DGKPha) 2021 (virtuell): Seiberth S, Mannell H, Andraschko M, Strobach D. Welchen Nutzen hat der ‚Renal Pharmacist‘ im Rahmen eines elektronischen Medikationsmoduls? Rahmenprojekt der Stiftung Transfer in die Versorgungspraxis Publikationen Seiberth S, Mannell H, Birkenmaier C, Neuerburg C, Smolka V, Andraschko M, et al. Benefit of medication reviews by renal pharmacists in the setting of a computerized physician order entry system with clinical decision support. J Clin Pharm Ther. 2022;47:1531-8 . 101 g n u h c s r o F s i x a r P g n u d l i b s u A

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Ausbildung Promotion Berufsübergreifende Ausbildung im Krankenhaus . . . . . . . . . . . . . . . . 102 Projektpreis Wahlpflichtfach Stationsstandard Entzündung der Mund-/Rachenschleimhaut . . . . . . . 104 Sichere Arzneimitteltherapie am Lebensende . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 106 Dosierung von Arzneimitteln bei leberkranken Patient:innen . . . . . . . . 108 Arzneimittel für Patient:innen mit Ernährungssonden . . . . . . . . . . . . . . 110 Medikationsprobleme bei Nierenkranken . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 112 Arzneimittel bei leberkranken Patienten:innen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 114 Antibiotische Behandlung von Infektionen der Lunge . . . . . . . . . . . . . . 116 103

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Ula Bozic Ausbildung Promotion · Forschung Berufsübergreifende Ausbildung im Krankenhaus Interprofessionelle Ausbildungsstation in München (MIPA) – Einbindung von Apothekern und Analyse sowie Förderung (klinischer) Kompetenzen (ApoKomp) – laufend Problem/Patient:innengruppe Eine bessere Zusammenarbeit zwischen den verschiedenen Berufs gruppen in Krankenhäusern, also z .B . Ärzt:innen, Apotheker:innen und Pflegefachkräften, verbessert die Versorgung von stationären Patient:innen und erhöht die Therapiesicherheit . Niedersachsen hat als erstes Bundesland beschlossen, Apotheker:innen auf Station ver pflichtend einzuführen. Andere Bundesländer möchten folgen. Um eine erfolgreiche Zusammenarbeit im Beruf zu ermöglichen, sollten Pflegeschüler:innen und Medizin- sowie Pharmaziestudierende be reits während ihrer Ausbildung die Möglichkeit erhalten, zusammen an Patient:innen zu arbeiten und voneinander zu lernen . Ziel Wir haben drei Ziele: (1) Teilnahme von angehenden Apotheker:innen, so genannten Pharmazeut:innen im Praktikum, an der berufsübergreifenden Ausbildungsstation . Dies ist die erste Ausbildungsstation in Deutschland, an der von Anfang an Apotheker:innen beteiligt sind . (2) Die Entwicklung von geeigneten Tests, um die klinischen Kompetenzen der Teilnehmer:innen und deren Entwicklung zu prüfen . Und (3) die Anwendung dieser Tests, um die Entwicklung der klinischen Kompetenzen besser einschätzen und beurteilen zu können . Durchführung Seit 2020 wurden sechs berufsübergreifende Ausbildungsstationseinheiten in der Akutgeriatrie und in der Neurologie durchgeführt . Ergebnis Wir konnten zwei Tests zur Bewertung der klinischen Fähigkeiten von Apo theker:innen entwickeln . Zusätzlich konnten wir die Ergebnisse von verschie denen Fragebögen auswerten, die sich mit den berufsübergreifenden Fähig 104

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Stiftung Patient & Klinische Pharmazie keiten der Teilnehmer:innen beschäftigen . Die Auswertung zeigte bei allen Teilnehmer:innen, unabhängig von der Berufsgruppe, eine Verbesserung der berufsübergreifenden Kompetenzen (siehe auch Abb . 1) . Nutzen für die Patient:innen Durch die Zusammenarbeit während der Ausbildung lernen die angehenden Ärzt:innen, Apotheker:innen und Pflegefachkräfte die jeweiligen Fertigkei ten und Kenntnisse der anderen Berufe besser kennen und schätzen . Eine gute interprofessionelle Zusammenarbeit führt nachweislich zu besseren Er gebnissen in der Behandlung von Patient:innen . Berufsübergreifende Fähigkeiten, Ärzt:innen, Pflegekräfte, Apotheker:innen in Ausbildung Betreuer:innen Prof. Dr. Martin Fischer · PD Dr. Hanna Mannell · Prof. Dr. Ralf Schmidmaier · Dr. Jan Zottmann · Dr. Yvonne Pudritz Rahmenprojekt der Stiftung Promotionsprogramm Klinische Pharmazie LMU Klinikum München 105 g n u h c s r o F s i x a r P g n u d l i b s u A

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Ausbildung Projektpreis Wahlpflichtfach Stationsstandard Entzündung der Mund/Rachenschleimhaut Entwicklung eines Stationsstandards für die Behandlung oraler Mukositis Pharmaziestudierende Lea Molitor und Michelle Kannenberg Betreuerin Dipl.-Pharm. Jennifer Berner Problem/Patient:innengruppe Bei der oralen Mukositis handelt es sich um eine Schädigung der Schleimhaut im Mund- und Rachenraum mit häufig sehr schmerzhaften Entzündungen. Oft ist sie Begleiterkrankung einer Radio oder Che motherapie, kann aber auch im Rahmen eines geschwächten Allgemeinzustandes auftreten . Sie führt oft zu einer deutlichen Beeinträchtigung der Lebensqualität . Zur Behandlung gibt es bisher kaum Untersu chungen und keine einheitlichen Standards . Ziel Im Rahmen des Projekts wurde ein Stationsstandard für die Palliativ station des LMU Klinikums zur Vorbeugung und Behandlung oraler Mukositis er stellt . Die Therapieoptionen sollten anhand der aktuellen Studienlage zu sammengefasst werden . Damit soll ein wichtiger Beitrag zu einer qualitativ hochwertigen, evidenzbasierten Arzneimitteltherapie geleistet werden . Durchführung Aktuelle Leitlinien aus dem deutsch und englischsprachigen Raum sowie on kologische und palliativmedizinische Standardliteratur wurden ausgewertet . Die Ergebnisse wurden multiprofessionell diskutiert und unter Berücksich tigung der erarbeiteten Gesichtspunkte zu einem Stationsstandard zusam mengefasst . Im Zuge dessen wurde ein Behandlungsschema in Form eines Stufenplans für die Therapie der oralen Mukositis erstellt . Ergebnis Der erstellte Stationsstandard enthält übersichtlich die empfohlenen Maß nahmen . Neben den Therapieoptionen, die aufgrund aktueller Studienlage 106

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Stiftung Patient & Klinische Pharmazie und klinischer Erfahrung empfohlen werden, finden sich auch Hinweise zu Arzneistoffen und Behandlungsoptionen ohne ausreichende Evidenz oder ohne eindeutige Empfehlung. Die erarbeitete Therapiefindung ist in Form eines Fließdiagramms dargestellt . Nutzen für die Patient:innen Mit dem Projekt soll eine einheitliche, effektive und nach aktuellem Stand der Wissenschaft für die Patient:innen sichere Behandlung der schmerzhaften oralen Mukositis gewährleistet werden . Hierdurch sollen Symptome schnell und wirksam gelindert und den Patient:innen, gerade auch am Lebensende, mehr Lebensqualität geschenkt werden . Stufenschema zur Therapie anhand Einteilung der Schweregrade Auszeichnungen Projektpreis Wahlpflichtfach Klinische Pharmazie Wintersemester 2022/2023 der Stiftung Patient & Klinische Pharmazie Rahmenprojekt der Stiftung Projektpreis Wahlpflichtfach Klinische Pharmazie 107 g n u h c s r o F s i x a r P g n u d l i b s u A

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Ausbildung Projektpreis Wahlpflichtfach Sichere Arzneimitteltherapie am Lebensende Zusammenstellung von Überwachungsparametern bei der Anwendung palliativmedizinisch relevanter Arzneistoffe im Off-Label-Use Pharmaziestudierende Alba Knauer und Margareta Laudenbacher Betreuerinnen Dr. Aleksandra Dukic-Ott und Stefanie Pügge Problem/Patient:innengruppe Da in der Palliativmedizin Arzneimit tel häufig außerhalb ihrer Zulassung eingesetzt werden, spielt die Thera pieüberwachung, sowohl im Sinne der Wirksamkeit, als auch der Arz neimitteltherapiesicherheit (AMTS), eine besondere Rolle . Beispiele sind: kein zugelassenes Arzneimittel auf dem Markt, keine Zulassung für diese Indikation, anderer Applikationsort, andere Formulierung, nicht ausrei chend symptomkontrolliert mit zugelassenen Arzneimitteln . Wichtig für die Patient:innen im palliativen Kontext ist die einfache Durchführbarkeit und geringe Belastung durch dieses Monitoring . Ziel Die zusammengestellten Überwachungsparameter für Palliativpatient:innen sollen als Teil einer Datenbank kostenlos zur Verfügung gestellt werden, um Fach kreise bei der Off-Label-Anwendung bzgl. Fragen zur AMTS zu unterstützen. Durchführung Mittels Literaturrecherche wurden Überwachungsparameter für Off-Label- Anwendungen im Hinblick auf den gewünschten Therapieerfolg wie auch die Nebenwirkungen der Arzneimittel erarbeitet . Dabei wurde gezielt auf ein zelne Indikationen und Applikationsarten, z .B . die subkutane Anwendung, eingegangen . Zugrunde gelegt wurden die Fachinformationen der Hersteller mit Angaben zu Wirkung, Nebenwirkungen und pharmakokinetischen Eigen schaften der jeweiligen Arzneimittel, Leitlinien der Fachgesellschaften sowie palliativmedizinische Fachliteratur . 108

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Stiftung Patient & Klinische Pharmazie Ergebnis Im Rahmen des Projekts wurde eine Übersichtstabelle von 30 palliativmedizi nisch relevanten Wirkstoffen erstellt, die Angaben zur Überwachung der Wir kung und Nebenwirkungen, zur Pharmakokinetik und zur Darreichungsform im Off-Label-Use enthält. Nutzen für die Patient:innen Die Therapieüberwachung stellt insbesondere im zulassungsüberschreiten den Einsatz von Arzneimitteln eine essenzielle Grundlage für die Arzneimittel therapiesicherheit dar . Über die frei zugängliche (und weiterhin wachsende) Datenbank finden Mediziner:innen, Apotheker:innen und Pflegepersonal schnell und effizient wichtige Informationen für eine umfassende Überwa chung der Arzneimitteltherapie sowie zur Vermeidung von Nebenwirkungen . Übersichtstabelle mit Fokus auf die Überwachungsparameter im Off-Label-Use: Beispiel Midazolam Auszeichnungen Projektpreis Wahlpflichtfach Klinische Pharmazie Sommersemester 2022 der Stiftung Patient & Klinische Pharmazie Rahmenprojekt der Stiftung Projektpreis Wahlpflichtfach Klinische Pharmazie https://pall-olu .de 109 g n u h c s r o F s i x a r P g n u d l i b s u A

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Ausbildung Projektpreis Wahlpflichtfach Dosierung von Arzneimitteln bei leberkranken Patient:innen Dosierung von Arzneimitteln bei Leberinsuffizienz – Vergleich der Empfehlungen der elektronischen Patientenakte Meona® mit der Fachinformation und der niederländischen Datenbank Geneesmiddelen bij levercirrose Pharmaziestudierende Cam Van Vu und Julia Krönauer Betreuerin Kathrin Golla Problem/Patient:innengruppe Da viele Medikamente über die Leber ver stoffwechselt werden, kann es bei leberkran ken Patient:innen zu unerwünschten und risiko reichen Wirkungen und Nebenwirkun gen kommen . Um Ärzt:innen, Apotheker:in nen und Pflegekräfte bei der Auswahl des passenden Medikaments für leberkranke Pa tient:innen zu unterstützen, gibt es verschie dene Literaturquellen . Informationen zur Arzneimittel auswahl und anpassung bei Leberpatient:innen können z .B . der Fachinformation eines Arzneimittels, der elektronischen Verschreibungssoft ware oder der niederländischen Datenbank Geneesmiddelen bij levercirrose entnommen werden . Es war jedoch unklar, ob die drei genannten Daten quellen vergleichbare Empfehlungen geben . Ziel Ziel dieses Projekts war der Vergleich der Empfehlungen der Fachinformation, der elektronischen Verschreibungssoftware Meona und der niederländischen Datenbank Geneesmiddelen bij levercirrose zur Arzneimittelanpassung bei Leberpatient:innen . Durchführung Zunächst wurden Leberpatient:innen durch Anwendung verschiedener Screening Methoden identifiziert. Anschließend erfolgte eine Unterteilung der Patient:innen nach den Schweregraden ihrer Lebererkrankung . Im Anschluss daran wurden die Empfehlungen der Fachinformation, der elektronischen Ver schreibungssoftware und der niederländischen Datenbank zur Anpassung der Medikamente bei diesen Leberpatient:innen ermittelt und verglichen . 110

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Stiftung Patient & Klinische Pharmazie Ergebnis Die Empfehlungen der drei Datenquellen zur Anpassung der Medikamente bei Leberpatient:innen waren nicht einheitlich . Die Empfehlungen der elekt ronischen Verschreibungssoftware hatten eine hohe Übereinstimmung mit den Empfehlungen der Fachinformation . Unterschiede waren jedoch beim Vergleich der Empfehlungen der elektronischen Verschreibungssoftware und der niederländischen Datenbank erkennbar . Nutzen für die Patient:innen Die Untersuchung zeigt, dass zwischen den Empfehlungen der betrachteten Datenquellen zur Anpassung der Medikamente bei leberkranken Patient:innen Unterschiede existieren . Um eine sichere Arzneimitteltherapie bei Leber patient:innen zu gewährleisten, ist daher ein Abgleich der Empfehlungen und eine Beurteilung vor dem Hintergrund jedes:r einzelnen Patient:in not wendig . Ablauf des Wahlpflichtfachprojektes Auszeichnungen Projektpreis Wahlpflichtfach Klinische Pharmazie Wintersemester 2021/2022 der Stiftung Patient & Klinische Pharmazie Rahmenprojekt der Stiftung Projektpreis Wahlpflichtfach Klinische Pharmazie 111 g n u h c s r o F s i x a r P g n u d l i b s u A

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Ausbildung Projektpreis Wahlpflichtfach Arzneimittel für Patient:innen mit Ernährungssonden Sondengabe von Arzneimitteln Pharmaziestudierende Anna Fischer und Kilian Stuhler Betreuerinnen Anita Kellermann und Dr. Esther Kiesel Problem/Patient:innengruppe Patient:innen mit Schluckbeschwerden oder Bewusstseinsstörungen erhal ten häufig orale Arzneimittel über Ernährungssonden. Hierfür müssen die Arzneimittel in gelöster oder suspendierter Form vorliegen, um das Risiko von Medikationsfehlern, Sondenverstopfung, verringerter Wirksamkeit oder erhöhter Toxizität zu reduzieren . Eine verstopfte Sonde muss ggf . operativ entfernt und neu gelegt werden. Die dem Pflegepersonal auf der Station vor liegenden Angaben in der Gebrauchsinformation zur Suspendierbarkeit und Sondengängigkeit von festen oralen Arzneiformen sind oft unzureichend . Ziel Das Ziel des Projektes war es, die Arzneimittelgabe über Ernährungssonden praktisch zu untersuchen . Durchführung Hierfür wurden für 44 Arzneimittel in verschiedenen Quellen Daten zur Suspendierbarkeit und Sondengängigkeit identifiziert und diese anschlie ßend im Labor mit zwei verschieden großen Ernährungssonden getestet . 112

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Stiftung Patient & Klinische Pharmazie Ergebnis Viele der untersuchten oralen Arzneiformen konnten suspendiert und über beide Sondendurchmesser appliziert werden . Für fünf Arzneimittel konnten die Literaturempfehlungen im praktischen Versuch nicht bestätigt werden . Die restlichen Arzneimittel ließen sich nicht suspendieren und über Sonde applizieren . Hierzu gehörten Retard und Lutschtabletten sowie magensaf tresistente Tabletten . Nutzen für die Patient:innen Die Ergebnisse der praktischen Untersuchungen wurden in die Empfeh lungen zur Gabe von Arzneimitteln über Ernährungssonden der Kranken hausapotheke des Klinikums rechts der Isar für das Pflegepersonal auf der Station integriert . Patient:innen mit Schluckbeschwerden oder Bewusst seinsstörungen können so sicherer therapiert werden . Verstopfung der Sonde (Charriere 8) mit Belok Zok® 95 mg Retard Auszeichnungen Projektpreis Wahlpflichtfach Klinische Pharmazie Sommersemester 2021 der Stiftung Patient & Klinische Pharmazie Rahmenprojekt der Stiftung Projektpreis Wahlpflichtfach Klinische Pharmazie 113 g n u h c s r o F s i x a r P g n u d l i b s u A

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Ausbildung Projektpreis Wahlpflichtfach Medikationsprobleme bei Nierenkranken Arzneimittelbezogene Probleme bei niereninsuffizienten Patient:innen Pharmaziestudierende Rabia Korkmaz und Anna Waizenegger Betreuerinnen Katrin Bayerlein und Ann-Kristin Gerke Problem/Patient:innengruppe Eine eingeschränkte Nierenfunktion kann die Wirksamkeit und Toxizität von Arzneistoffen maßgeblich beeinflussen. Oftmals werden Dosisanpassungen oder Änderungen der Medikation notwendig . Ziel Renal Pharmacists identifizieren am Klinikum Starnberg seit Januar 2020 zweimal wöchentlich arzneimittelbezogene Probleme (ABP) mittel bis hochgradig nierenkranker Patient:innen und bringen sich mit Lösungsvorschlägen in ein interdisziplinär nephrologisches Betreuungskonzept ein . Das Projektziel im Rahmen des Wahlpflichtpraktikums war eine systematische Auswertung der bis September 2020 durchgeführten Medikationsanalysen, um die kriti schen Arzneimittel zu identifizieren und Schulungsmaterial zu erstellen. Durchführung Die durchgeführten Medikationsanalysen wurden einer deskriptiven Analyse unterzogen . Hierbei wurde das Patientenkollektiv analysiert, die erfassten Wirkstoffe ermittelt, nach Hauptgruppen zusammengefasst und die ABP kategorisiert. Außerdem wurde ein Merkblatt der TOP 10 Arzneimittel mit Dosierungsproblemen erstellt . Ergebnis In 52% der bis September 2020 durchgeführten 520 umfassenden Medikati onsanalysen wurde mindestens ein ABP detektiert . Die Patient:innen waren im Schnitt 83 Jahre alt und nahmen 10,3 Medikamente ein. Am häufigsten traten ABP in der Kategorie Interaktion (43 %), gefolgt von Dosierung (28 %), Indika tion (8 %) und Kontraindikation (6 %) auf. Für die Arzneimittel aus der Gruppe 114

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Stiftung Patient & Klinische Pharmazie der Antibiotika und Psychopharmaka erarbeiteten die Renal Pharmacists am häufigsten pharmazeutische Interventionsvorschläge. Ein Merkblatt für die TOP 10 Arzneistoffe mit Dosierungsproblemen wurde für künftige AMTSPersonalschulungen erstellt . Nutzen für die Patient:innen Durch proaktive pharmazeutische Betreuung nierenkranker Patient:innen im interdisziplinären Team können ABP schneller identifiziert und Lösungsvor schläge erarbeitet werden . Außerdem können die Mitarbeiter:innen durch gezielte Personalschulungen für häufig auftretende ABP sensibilisiert werden. TOP 10 Arzneimittel-Hauptgruppen mit Arzneimittelbezogenen Problemen (ABP) Auszeichnungen Projektpreis Wahlpflichtfach Klinische Pharmazie Wintersemester 2020/2021 der Stiftung Patient & Klinische Pharmazie Rahmenprojekt der Stiftung Projektpreis Wahlpflichtfach Klinische Pharmazie 115 g n u h c s r o F s i x a r P g n u d l i b s u A

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Ausbildung Projektpreis Wahlpflichtfach Arzneimittel bei leberkranken Patienten:innen Medikation und Dosisanpassung bei eingeschränkter Leberfunktion Pharmaziestudierende Kristina Karg und Janina Mudersbach Betreuerin Dr. Dorothea Strobach Problem/Patient:innengruppe Bei Patient:innen mit Lebererkrankungen ist die Wirkung, Verstoffwechselung und Aus scheidung vieler Arzneistoffe verändert. Die Art und Schwere der Lebererkrankung spielt dabei eine große Rolle . In der Praxis ist frag lich, wie gut diese Anpassung erfolgt . Ziel Ziel des Studierendenprojektes war es, die Medikation von Patient:innen mit einge schränkter Leberfunktion stichprobenartig zu erfassen und auf korrekte Dosierung und Arzneistoffauswahl zu überprüfen. Durchführung An drei Tagen wurde für eine Stichprobe von Patient:innen einer gastroen terologischen Station die Medikation und die Leberfunktion anhand ver schiedener Laborparameter und Diagnosen erfasst . Anschließend wurde die Anpassung der Arzneimittel an die Leberfunktion geprüft . Ergebnis Bei 66% der Arzneimittel war die Dosierung korrekt, bei 8% nicht angepasst und bei 5% war das Arzneimittel kontraindiziert. 21% der Arzneimittel konn ten nicht beurteilt werden, da es keine, kaum oder widersprüchliche Daten zur Anwendung bei Leberpatient:innen gab . 116

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Stiftung Patient & Klinische Pharmazie Nutzen für die Patient:innen Das Projekt zeigt, dass eine nicht an die Leberfunktion angepasste Arzneimit teltherapie häufiger vorkommt. Eine gezielte Überwachung der Arzneimit telauswahl und Dosierung ist für Leberpatient:innen wichtig, um Nebenwir kungen zu vermeiden . Zusätzlich liegen für viele Arzneimittel unzureichende Informationen zur Anwendung bei Leberpatient:innen vor, es werden mehr Daten in diesem Patientenkollektiv benötigt . Zusammenfassung der Ergebnisse Auszeichnungen Projektpreis Wahlpflichtfach Klinische Pharmazie Sommersemester 2020 der Stiftung Patient & Klinische Pharmazie Rahmenprojekt der Stiftung Projektpreis Wahlpflichtfach Klinische Pharmazie g n u h c s r o F s i x a r P g n u d l i b s u A 117

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Ausbildung Projektpreis Wahlpflichtfach Antibiotische Behandlung von Infektionen der Lunge Punktprävalenzanalyse zur antiinfektiven Therapie respiratorischer Infektionen Pharmaziestudierende Halime Sahin und Sevcan Yilmaz Betreuerin Dr. Myga Brakebusch Problem/Patient:innengruppe Für den Erfolg antibiotischer Therapie ist es essentiell, den Erreger der Infektion gezielt zu behandeln. Werden zu häufig und zu lang Antibiotika eingesetzt, die gegen ein breites Spektrum von Erregern wirksam sind, werden Erreger selektiert und Erregerresistenz geför dert . Dies kann zur Folge haben, dass Antibio tika ihre Wirksamkeit verlieren oder Neben wirkungen wie schwere Diarrhöen auftreten . Das Ziel von Antibiotic Stewardship (ABS) ist eine optimale Therapie mit ausreichender Wirksamkeit und minimaler Toxi zität . Durch gezielten Einsatz von Antibiotika mit begrenztem Spektrum und Begrenzung der Therapiedauer soll die Resistenzbildung am Beispiel von In fektionen der Lunge vermieden werden . Ziel Ziel des Projekts war, zu erfassen, ob die Therapie von Lungeninfektionen bei Patient:innen der München Klinik den gültigen Leitlinien entspricht und welche Grundlagen für die Therapieentscheidung genutzt werden . Die Ergebnisse sollten als Vergleichsdaten für eine weitere Analyse nach Veröffentlichung hauseigener Leitlinien der München Klinik dienen . Durchführung Im Rahmen einer Punktprävalenzanalyse (PPA) wurde von zwei Pharmazie studentinnen auf ausgewählten Stationen bei Patient:innen mit Lungeninfek tion an einem Tag Diagnose, antibiotische Therapie und Diagnostik erhoben, und im Anschluss bewertet, ob diese den Leitlinien entsprachen . Die Bewer tung wurde von zwei ABSExpert:innen überprüft . 118

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Stiftung Patient & Klinische Pharmazie Ergebnis Am Erfassungstag erhielten 67 von 942 Patient:innen eine antiinfektive Therapie aufgrund von Atemwegsinfektionen. In 73 % der Fälle entsprach die kalkulierte Therapie der nationalen Leitlinie. In 18 % der Therapien wurde ein zu breit- und in 9 % ein zu schmal-wirksames Antibiotikum gewählt und in 6 % zu lang therapiert. Grundlage für die Therapieentscheidung war in 63 % der Fälle der Stationsstandard bzw. eigene Erfahrung, nur in 21 % die Leitlinie. Nutzen für die Patient:innen Um die Wirksamkeit lebenswichtiger Antibiotika für schwerkranke Patient:in nen im Krankenhaus langfristig zu sichern, ist die Entwicklung und Implemen tierung lokaler Leitlinien unter Berücksichtigung hauseigener Resistenzda ten von großer Bedeutung . Sie tragen dazu bei, den Einsatz breitwirksamer Antiinfektiva zu beschränken und die Dauer der Antibiotikatherapie auf das notwendige Maß zu begrenzen . Die PPA ist eine Möglichkeit, die Adhärenz an die gültigen nationalen Leitlinien zu überprüfen, und weiteren Schulungs bedarf festzustellen . Antibiotikaauswahl am Tag der Punktprävalenzanalyse Auszeichnungen Projektpreis Wahlpflichtfach Klinische Pharmazie Wintersemester 2019/2020 der Stiftung Patient & Klinische Pharmazie Rahmenprojekt der Stiftung Projektpreis Wahlpflichtfach Klinische Pharmazie 119 g n u h c s r o F s i x a r P g n u d l i b s u A

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Präambel Die Stiftung Patient & Klinische Pharmazie dient der Förderung der klinischen Phar- mazie, also der Wissenschaft und Praxis vom rationalen Arzneimitteleinsatz, in Wis- senschaft und Forschung mit dem Ziel einer verbesserten Patientensicherheit in der Arzneimitteltherapie . Die moderne Arzneimitteltherapie ist eine wesentliche Säule einer jeden medizini- schen Behandlung. Für die Behandlung mit Hilfe von Arzneimitteln muss sicherge- stellt sein, dass diese qualitätsgesichert durchgeführt wird, um einerseits den best- möglichen therapeutischen Erfolg zu gewährleisten und zum anderen durch richtige Anwendung der Arzneimittel den Patienten vor Schaden zu bewahren. Es gilt, die bestmögliche Wirksamkeit, Sicherheit, Qualität und Wirtschaftlichkeit der Arzneimit- teltherapie zu erreichen . Die Stiftung Patient & Klinische Pharmazie setzt sich zum Ziel, die Wissenschaft und Forschung an dieser Schnittstelle zwischen Pharmazie und Medizin bzw. von Wissen- schaft und Praxis weiter zu entwickeln und durch die gezielte Förderung einzelner Forschungsvorhaben oder wissenschaftlicher Arbeiten neue Erkenntnisse zur opti- mierten Arzneimitteltherapie und vor allem auch deren Umsetzbarkeit in der Praxis zu gewinnen . Stiftungszweck Zweck der Stiftung Patient & Klinische Pharmazie, mit Sitz in München, ist die Förde- rung von Wissenschaft und Forschung sowie des öffentlichen Gesundheitswesens und der öffentlichen Gesundheitspflege. Sie verfolgt damit ausschließlich und unmittel- bar gemein nützige Zwecke im Sinne des Abschnitts „Steuerbegünstigte Zwecke“ der Abgaben ordnung . Die Stiftung verwirklicht ihre Zwecke durch die Förderung einer patienten orientierten klinischen Forschung, Versorgungs for schung und Implementationsforschung im Be- reich der klinisch-pharmazeutischen Wissenschaft mit dem Fokus des Transfers medi- zinischen Wissens in die Patientenversorgung (translationale Forschung). 120

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Über uns Was wird gefördert? Patientenorientierte klinische Forschung im Bereich der Arzneimittel therapie sicherheit. Primär werden Projekte und Forschungsarbeiten in Bayern unter stützt. Die Stiftung fördert patientenorientierte Forschung in der klinischen Pharmazie durch: Finanzierung von Forschungs- und Betreuungsstrukturen Gewährung von Zuschüssen zu Auslandsaufenthalten und Teilnahme an wissenschaftlichen Veranstaltungen Ausschreibung von Preisen für Forschungsarbeiten und Leistungen im Bereich der klinischen Pharmazie Förderung des Transfers erzielter Forschungsergebnisse in das öffentliche Gesundheitswesen, um zu einer unmittelbaren Anwendung und Fortentwicklung im Interesse der Patienten beizutragen Zustiftungen und Spenden sind herzlich willkommen. Die Stiftung unterliegt einem gemeinnützigen Zweck und untersteht der Aufsicht der Regierung von Oberbayern. 121